1.2 Cirugía.

 

Concepto de Cirugía

Es una especialidad de la medicina que estudia las patologías quirúrgicas y realiza técnicas y procedimientos manuales e intrumentales, con fines diágnosticos y curativos.

Evolución Histórica

La evolución de la cirugía puede subdividirse en periodos esenciales:

1- Época Primitiva, hace 3-4 millones de años.

2- Grecia, final de la Edad  Media.

3- Comienzo del mundo moderno.

4- Primera mitad del siglo XIX.

5- Analgesia, antisepsia y hemostasia.

6- Cirugía del siglo XX.

7- Momento actual. 

Periodos históricos en la evolución de la cirugía

Tipos de Cirugía

Las cirugías pueden clasificarse de muy diversas maneras, por ejemplo, de acuerdo con su localización, extensión o propósito. 

• Localización

La cirugía puede ejecutarse externa o internamente. En la cirugía externa la piel o los tejidos subyacente son fácilmente accesibles para el cirujano, por ejemplo la cirugía plástica. La cirugía interna implica la penetración en el organismo. 

Las cirugías pueden también clasificarse de acuerdo con la localización de las partes o sistemas corporales; por ejemplo, cirugía cardiovascular, cirugía torácica, cirugía neurológica y así sucesivamente. 

• Extensión

La cirugía puede clasificarse como mayor o menor. La cirugía menor es una cirugía simple que no representa casi ningún riesgo para la vida, este tipo de cirugía puede realizarse en el consultorio del médico o en la consulta externa. 

La cirugía mayor se lleva a cabo normalmente bajo anestesia general o con un bloquea espinal en una sala quirúrgica hospitalaria. Este tipo de cirugía es mucho más serio que la cirugía menor y puede implicar un riesgo para la vida. 

• Según la causa o propósito

Son muchas las razones para practicar una cirugía, ejemplo de ellas; 

• Cirugía diagnóstica: Determina la causa; Biopsia, laparotomía exploradora. 
• Cirugía curativa: Retirar la parte enferma; Apendicectomia. 
• Cirugía Restaurarativa: Fortalecer las áreas debilitadas, corregir deformidades, unir nuevamente un área separada: Herniorrafia, Reemplazo de la válvula mitral, Osteosíntesis. 
• Cirugía paliativa: Aliviar los síntomas sin curar la enfermedad. 
• Simpatectomia. 
• Cirugía cosmética: Mejorar la apariencia; Rinoplastia.

La cirugía también puede clasificarse según la urgencia con que se práctica, como se describen en el cuadro siguiente.

Categorías de operaciones según su urgencia

Clasificación	Indicaciones para la operación	Ejemplos
I. De emergencia. El paciente requiere atención inmediata, el problema puede poner en peligro su vida	Sin demora	Hemorragia  grave Obstrucción vesical o instestinal. Fractura de cráneo. Heridas por armas de fuego o arma blanca. Quemaduras extensas.
II. Urgente. El paciente requiere atención pronta.	En 24 a 30 horas	Infección vesicular aguda. Cálculos renales u oretarales.
III. Necesaria. Es preciso que el paciente se someta a la operación.	Planear para las siguientes semanas o meses.	Hiperplasia próstatica sin obstrucción vesical. Trastornos tiroideos. Cataratas.
IV. Electiva. El paciente debería someterse a cirugía.	No efectuar la intervención resulta catastrófico	Reparación de cicatrices. Hernia simple. Reparación vaginal.
V. Opcional. La decisión depende del paciente	Preferencia personal.	Cirugía cosmética

Riesgos de la Cirugía

Para disminuir los riesgos de la cirugía es importante que la enfermera realice una valoración holística e individualizada del paciente y asegurar así el éxito de las posteriores etapas perioperatoria.

Entre los riesgos existentes para la cirugía encontramos el estado nutricional; tanto como los obesos, la pérdida de peso y la desnutrición retrazan la cicatrización de las heridas quirúrgica. 

También se mencionan las personas que consumen drogas o alcohol, éstas tienen mayor riesgo a presentar desnutrición y lesiones. 

El alcoholismo crónico produce otros problemas sistémicos; puede presentarse el síndrome de abstinencia alcohólica después de 48 a 72 horas de abstinencia alcohólica y se relaciona con mortalidad considerable cuando ocurre en el post operatorio. 

Este aumento en la tasa de mortalidad puede atribuirse a arritmia cardíaca, míocardiopatía y tendencias hemorrágicas. 

Otro aspecto importante es observar la cavidad bucal del paciente en busca de alteraciones como caries y prótesis dental, la presencia de éstas pueden acarrear problemas al anestesiologo en el momento de la intubación, pudiendo obstruir la vía respiratoria. 

También es importante mantener el equilibrio hidroelectrolítico, para asegurar una función renal óptima.

En cuanto al estado respiratorio en los pacientes quirúrgicos hay que tomar en cuenta aquellos que padecen enfermedades respiratorias subyacentes como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 

También es importante valorar enfermedades concomitantes, como infección con el virus inmunodeficiencia humana (VIH) y enfermedad de Parkinson, que pueden afectar la función respiratoria. 

En aquellos pacientes qué tienen hábitos de fumar se le sugiere suspender el consumo de tabaco de 4 a 8 semanas para evitar riesgos en la etapa operatoria y posoperatoria.

Lo relacionado al estado cardiovascular se le indicará al paciente que mantenga su control médico de la especialidad respectiva, y así mantener estado hemodinámico estable. 

En la etapa preoperatoria es importante mantener la función del hígado y el sistema urinario en óptimas condiciones, para que así los medicamentos, anestesicos, desechos corporales y toxinas se metabolicen en forma adecuada y se eliminen del cuerpo.

La función endocrina también tiene importancia en el preoperatorio; el paciente diabético tiene riesgo de hipoglucemia e híperglucemia. entre otros riesgos se encuentran la acidosis glucosuria. 

Las personas con trastornos tiroides no controlados tienen riesgo de tirotóxicosis ( en caso de hipertiroidismo) o insuficiencia respiratoria ( con hipotiroidismo). 

La función inmunitaria se encuentra entre los parámetros para valorar en los pacientes qué se someteran a una intervención quirúrgica; se le pregunta al paciente las reacciones alérgicas que haya presentado a medicamentos, alimentos, transfusiones sanguíneas, entre otras y que mencione las características producidas por estos agentes. 

También se realizará un interrogatorio sobre el uso previo de medicamentos se notificara cualquier medicamento que haya utilizado o se encuentra usándolo incluido los agentes herbarios, así como la frecuencia de uso. 

Muchos fármacos tiene efectos en las actividades fisiológicas; las interacciones de tales compuestos con los anexos pueden causar complicaciones graves, como hipotensión arterial y colapso circulatorio. 

Consideraciones  gerontológicas

Los peligros de cirugía para el anciano son proporcionales al número y gravedad de problemas de salud concomitantes, así como a la naturaleza y duración del procedimiento quirúrgico. 

Los pacientes geriátricos tienen menor reserva fisiológica (La capacidad de un órgano para recuperarse después de un trastorno en su equilibrio) qué las personas más jóvenes.

Las complicaciones respiratorias y cardíacas son las principales causas de morbilidad y mortalidad post operatorias en ancianos.  

Las reservas cardíacas son menores, las funciones renal y hepática están disminuidas, y es probable que la actividad gastrointestinal se haya reducido. Puede haber deshidratación,  estreñimiento y  desnutrición.

Las limitaciones sensoriales, como la pérdida visual, auditiva y de sensibilidad táctil son razones frecuentes de caídas.  La artritis es frecuente en los ancianos y puede afectar su movilidad. 

Conforme el cuerpo envejece disminuye su capacidad para transpirar, esto causa sequedad y prurito en la piel, la cual se vuelve frágil y fácil de lesionar. 

La disminución de la grasa subcutánea hace que los ancianos sean más susceptibles a los cambios de temperatura.

Pacientes obesos

La obesidad aumenta el riesgo y la gravedad de las complicaciones relacionadas con la cirugía. 

Durante la operación, los tejidos adiposos son muy susceptibles a infección. Además, la obesidad aumenta la dificultad técnica y mecánica durante el procedimiento quirúrgico. Por lo tanto, son más frecuentes la dehiscencia (separación de la herida) y las infecciones de la herida. 

Asimismo,  el paciente obeso es más difícil de atender por el peso excesivo. El paciente tiende a realizar respiraciones superficiales cuando está en posición supina, lo que eleva el riesgo de hipoventilación y complicaciones pulmonares posoperatorias.  

El cuello corto y  grueso, la lengua grande  y el tejido faríngeo redundante, junto con la mayor demanda de oxígeno y las reservas disminuidas, dificulta la intubación.

Factores de riesgo para complicaciones quirúrgicas.

• Hipovolemia.
• Deshidratación o desequilibrio electrolítico.
• Deficiencias nutricionales.
• Edad extrema (muy joven, muy viejo).
• Peso extremo (emaciación, obesidad).
• Infección  y septicemia.
• Trastornos tóxicos.
• Alteraciones inmunitarias.
• Enfermedad pulmonar:
• Enfermedad obstructiva.
• Trastorno restrictivo
• Infección respiratoria
• Enfermedad renal  o urinaria:
• Hipofunción renal.
• Infección urinaria.
• Obstrucción.
• Embarazo:
• Disminución  de la reserva fisiológica materna
• Enfermedad  cardiovascular:
• Enfermedad coronaria o antecedente  de infarto miocárdico
• Insuficiencia cardíaca
• Arritmias
• Hipertensión
• Válvula cardíaca protésica
• Tromboembolia
• Trastornos hemorrágicos
• Enfermedad vascular cerebral
• Disfunción endocrina:
• Diabetes  mellitus
• Trastornos suprarrenales
• Disfunción  tiroidea
• Enfermedad hepática: 
• Cirrosis
• Hepatitis 
• Discapacidad mental o física preexistente

Terminología médico-quirúrgicas

Prefijo para denominar órganos, tejidos o estructuras

Aden/o- = glándula (ej: adenoma)

angio- = vasos sanguíneos (ej: angiograma)

artro- = articulación (ej:artrosis)

cardio- = corazón (ej: cardiología)

cefalo- = cabeza (ej: cefalea)

colecisto- = vesícula biliar (ej: colecistomía)

colo- = colon (ej: colonoscopia)

colpo- = vagina (ej: colposcopio)

cisto- = vejiga (ej: cistoadenoma)

Dento- = dientes (ej: odontólogo)

Dermo- = piel (ej: dermatitis)

Estomato- = boca (ej: estomatitis)

Encefalo- = cerebro (ej: encefalitis)

Entero- = intestino (ej: gastroenteritis)

Flebo/veno- = venas (ej: flebitis, flebotomía)

Gloso/linguo- = lengua (ej: glositis, nervio lengual)

Gingivo- = encías (ej: gingivitis)

Gastro- = estomago (ej: gastritis)

Hemo/emia- = sangre (ej: hematólogo, anemia)

hepato- = hígado (ej: hepatits)

histero- = útero (ej: histerometría)

laparo- = cavidad peritoneal (ej: laparoscopia)

Linf/o- = tejido linfático (ej: linfoma)

Lip/o- = grasa lipoma (ej: liposucción)

mamo-/masto- = mama (ej: mamoplastia)

Mi/o- = musculo (ej: mioma)

Miel/o- = Médula ósea (ej: Mieloma)

Neumo/pulmo- = pulmón (ej: neumonitis)

nefro/rene- = riñón (ej: nefritico)

ooforo- = ovario (ej: ooforopexia)

orqui- = testículo (ej: orquitis)

Osteo- = huesos (ej: osteoporosis)

Procto- = ano/ recto (ej: proctólogo)

rino- = nariz (ej: rinoplastia)

toraco- = tórax (ej: toracocentesis)

Ten/o- ó tendin/o- = Tendón (ej: Tendinitis)

Sufijo para denominar procedimientos

-centesis = punción quirúrgica (ej: toracocentesis)

-desis = fusión (ej: artrodesis)

-ectomía = extirpación quirúrgica (ej: por ejemplo, colectomía)

-scopia = exploración visual (ej: laparoscopia)

-ostomía = creación de una nueva abertura o boca (ej: colostomía)

-otomía = incisión quirúrgica (ej: laparotomía)

-pexia = fijación quirúrgica (ej: orquidopexia)

-plastia = moldear o dar forma (ej: angioplastia)

-rrafia = reparación o refuerzo quirúrgico (ej: herniorrafia

-grafía ó -grafo = registro de una imagen(ej: mamografía)

-grama = la propia imagen en si (ej: mamograma)

Sufijo para denominar condiciones médicas

a/an = sin, ninguno (ej: anemia)

-algia, algesia = Dolor (ej: Mialgia, analgesia)

-asthenia = Debilidad, pérdida de fuerza (ej: Miastenia)

-itis = inflamación (ej: apendicitis)

micro = pequeño (ej: microstomía)

macro = grande (ej: macrostomía)

-mega/-megalia = aumentado (ej: megacolon)

-osis = condición anormal (ej: cianosis)

-trofia = Desarrollo (ej: hipertrofia)

Otros conceptos generales

-logía = Parte de la ciencia que estudia algo (ej: proctología)

-scopio = Instrumento de medición (ej: estetoscopio)

Carcin/o = maligno (ej: carcinoma)

Endo = dentro, adentro de (ej: endoscopia)

Peri = alrededor (ej: perianal)

Circum/n = alrededor (ej: circuncidar)

Retro = detrás, atrás de (ej: retroesternal)

Epi = sobre encima (ej: epidermis)

Trans = a través de (ej: transuretral)

Intra = dentro (ej: intravenoso)

Sub = por debajo (ej: subclavio)

Leuc/o = blanco (ej: leucemia)

Melan/o = negro (ej: melanoma)

Cian/o = azul (ej: cianosis)

Xant/o = amarillo (ej: xantoma)

Conceptos Básicos de la especialidad

Asepsia.  

Es el método de prevenir las infecciones por la destrucción o evitando a los agentes infectivos, en especial por medios físicos.

Antisepsia.

Es el conjunto de procedimientos y prácticas destinados a impedir la colonización o destrucción de los gérmenes patógenos,  en especial por medio de agentes químicos. 

Desinfectante.  

Es toda sustancia capaz de destruir microorganismos,  en general se trata de sustancias químicas,  y el procedimiento se aplica a objetos inanimados.

Antiséptico.

Sustancia capaz de impedir o detener el desarrollo de los microorganismos,   haciéndolos inocuos, o eliminándolos. Se aplican en general a los tejidos vivos,  pues a la dosis  antiséptica,  no son dañinos.

Germicidas.

Cuando eliminan, por su destrucción a los microorganismos.

Bactericida.  

Capaz de matar una bacteria.

Bacteriostático.

Capaz de inhibir el crecimiento de una bacteria,  pero sin matarla.  

Desinfección.

Proceso por el cual se destruye la mayoría,  pero no todos,  de los microorganismos patógenos en los objetos  inanimados.

Esterilización.  

Es  el conjunto de operaciones destinadas a  eliminar o destruir todas las posibles formas de microorganismos contenidas en un objeto o  sustancia.

Estéril.  

Es cuando una sustancia u  objeto no contiene ningún microorganismo.

Técnica aséptica: Métodos y practicas que evitan la contaminación cruzada en cirugía.

Contaminado.

Se refiere a toda superficie, animada o inanimada, que se sabe aloja microorganismos.

Esporicida.

Capaz de matar esporas.

Viricida.

Capaz de inactivar virus. 

Proceso de atención de enfermería

Proceso de enfermería

  

El proceso de enfermería es un enfoque deliberado a la solución de problemas en busca de satisfacer las necesidades de enfermería en atención de la salud de la persona. Se basa  en los cinco pasos tradicionales y  delinea  dos componentes en el paso diagnóstico. 

Los pasos se definen del modo siguiente:

1.  Revisión:  recolección sistémica de datos para definir el estado de salud del paciente  y cualquier otro trastorno de salud actual o potencial ( el análisis de datos incluye como parte de la revisión.  Este  análisis también se puede identificar como un paso separado del proceso de enfermería). 

2.  Diagnóstico:   identificación de los dos tipos  siguientes  de problemas del paciente.

• Diagnóstico de enfermería:  alteraciones de salud   actuales o potenciales atendíbles mediante intervenciones independientes de enfermería. 

• Problemas de colaboración: " ciertas complicaciones fisiológicas que las enfermeras  vigilan para detectar cuándo se inician o aparecen cambios en el estado de la salud.  Las enfermeras maneja los problemas de colaboración usando intervenciones prescritas por el médico y por la enfermera para minimizar las complicaciones de los fenómenos".

3.  Planeación:  desarrollo de objetivos y resultandos,  así como de un  plan de cuidados diseñado para ayudar en la resolución de los trastornos diagnosticados  al paciente y conseguir los objetivos identificados y los resultados deseados. 

4.  Implementación:  actualización del plan de cuidados a través de intervenciones de enfermería. 

5.  Evaluación:  determinación de las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y con  qué amplitud se han obtenido los resultados. 

El proceso de atención de enfermería, es una herramienta útil para las enfermeras  en la solución de problemas del paciente, las cuales se realizan  de manera  sistémica y organizada. 

El proceso de atención de enfermería,  es el método científico aplicado a la enfermería,   por esta razón enfermería es  científica. 

Todos los pasos que se llevan a cabo del proceso de atención de enfermería de manera sistémica, tienen sus lineamientos que se deben cumplir  a cabalidad.

En  el proceso de atención de enfermería se aplica la teoría de Virginia Henderson,  de acuerdo a  su   basamento   teórico  de la enfermería clínica y se  adapta a las  etapas  perioperatorias  del paciente. 

 

 

Teoría de Virginia Henderson

La teoría de enfermería es un tema presente en la literatura de la enfermería desde hace 30 años y ha estimulado un conocimiento notable en la profesión de la enfermería.

Las enfermeras empezaron a plantearse la meta de desarrollar un conocimiento enfermero en el cual pudieran basar su práctica. Esta meta se mantuvo a lo largo del siglo XX, durante el que trabajaron para desarrollar un cuerpo sustancial de conocimientos de enfermería que sirviera para guiar la práctica enfermera.

En este nuevo siglo la era de la teoría mantiene el énfasis en el uso del conocimiento enfermero para guiar el pensamiento crítico que se requiere para la práctica profesional.  

La teoría de la enfermería guía el pensamiento y la acción de la práctica enfermera.

Conceptos principales y definiciones

Virginia Henderson definió la enfermería en términos funcionales.  

"La función única de una enfermera es ayudar al individuo,   sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud o a su recuperación ( o a una muerte tranquila )  y que éste podría realizar sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Asimismo, es preciso realizar estas acciones de tal forma que el individuo pueda ser independiente lo antes posible. " 

Salud

Henderson no dio ninguna definición propia de salud, pero en sus obras utilizaba salud como sinónimo de independencia. En la sexta edición de The Principales  and Practice of Nursing, mencionó muchas definiciones de salud precedentes de varias fuentes, entre ellas la de la Organización Mundial de la Salud. Consideraba que la salud dependía de la persona para satisfacer por sí misma las 14 necesidades básicas sin ayuda. 

Afirmaba:  "Es más importante la calidad de la salud que la vida  el sí  misma, ese margen de energía mental/ física que permite trabajar  del modo más eficaz y alcanzar el nivel potencial más alto  de satisfacción en la vida."

Entorno

De nuevo,  Henderson no dio su propia definición de   este   término.  Por contrario,  utilizó la definición del Webster's  New  Collegiate Dictionary, que definía el entorno como " el conjunto de todas las condiciones e  influencias externas qué afectan a la vida y al desarrollo de un organismo."

Persona ( paciente)

Henderson consideraba que paciente era un individuo que precisaba ayuda para recuperar su salud y su independencia, o para tener una muerte tranquila.  La mente y el cuerpo   son inseparables.  De igual forma, el paciente y su familia son una unidad.

Necesidades

No existe ninguna  definición específica de necesidad, pero Henderson identificó 14 necesidades básicas  del paciente,  que integran los elementos del cuidado   enfermero. 

Esas necesidades son:

1. Respirar  normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. 
5. Dormir y descansar.
6. Escoger ropa adecuada;  vestirse de  desvestirse.
7. Mantener la temperatura dentro de los límites normales,  adecuando  la ropa y modificando el entorno.
8. Mantener la higiene corporal  y la integridad de la piel.
9. Evitar los peligros ambientales evitar lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores   u   opiniones.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo  de tal forma que su  labor tenga un sentido de realización personal. 
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. 

Virginia Henderson consideraba que el paciente es un individuo que necesitaba ayuda para conseguir su independencia.  Pensaba que la enfermería era independiente de la medicina,  y reconocía que su interpretación de la función de la enfermería era una síntesis de muchas influencias.  

Su filosofía se basaba en el trabajo de Thorndike (un psicólogo estadounidense),  su experiencia como enfermera de rehabilitación y el trabajo de Orlando sobre la conceptualización de la acción enfermera reflexiva.

Henderson puso especial énfasis en el arte de la enfermería e identificó las 14 necesidades humanas básicas sobre las que se basan los cuidados de enfermería.  Sus contribuciones fueron la definición de la enfermería, la  delimitación de las funciones de enfermería autónoma, la importancia de los objetivos de interdependencia para el paciente y la creación de los conceptos de autoayuda. 

Estaba a favor de la empatía y afirmaba que todo profesional de la enfermería "debe ponerse en el lugar de todos sus pacientes para saber cuáles son sus necesidades". 

Aunque Henderson cree que las funciones de médicos y enfermeras se solapan, afirma que estas trabajan interdependiente con otros profesionales de la sanidad y compara el equipo sanitario con las diferentes partes que componen un gráfico circular.  

El tamaño del gráfico puede variar dependiendo de las necesidades del paciente,  pero el objetivo es que éste se vea  reflejado en la mayor parte del gráfico a medida que va  ganando independencia.  

El trabajo de Henderson puede considerarse una filosofía de la enfermería. 

Terminología

El metaparadigma:  es el nivel de conocimiento más abstracto de todos.  Describe los principales conceptos qué hacen  referencia al tema principalas así como a la finalidad de una disciplina.  

Hace muchos años la persona, el entorno, la salud y la enfermería se proponían tanto como  fenómenos de la enfermería cómo los primeros conceptos de enfermería del metaparadigma,  y continúan teniendo vigencia como principales conceptos organizativos para la disciplina y la profesión.

Los modelos conceptuales:  son  marcos  o paradigmas que suministran " marco amplio de referencia para los enfoques sistemáticos te los fenómenos de los que se encarga la disciplina".

La teoría es " un grupo de conceptos relacionados qué proponen acciones que guían la práctica".

La teoría de la enfermería es un grupo de conceptos relacionados que se derivan de los modelos de enfermería.

Un paradigma es otro término para designar un marco o modelo conceptual.  Es un término utilizado para explicar esquemas o enfoques de una disciplina, como el Modelo de Adaptación de Roy o el Modelo de Sistemas de Neuman.

El término Disciplina es específico del mundo  académico y hace referencia a una rama de la educación, un departamento educativo o un campo del saber.

El  término Profesión hace referencia a un campo especializado de trabajo, basado en la estructura teórica de la ciencia o del saber de una disciplina y las habilidades prácticas necesarias para desarrollarlo.  

Reacciones psicológicas y fisiológicas ante las cirugías

La mayoría de los pacientes tienen algún tipo de reacción emocional antes de cualquier procedimiento quirúrgico, ya sea evidente u oculta, normal o anormal. Es posible que los temores se deban a lo desconocido o a la muerte, anestesia, dolor complicaciones o cáncer. 

La ansiedad preoperatoria puede ser una respuesta anticipatoria a una experiencia considerada por el paciente como una amenaza a su rol habitual en la vida, incapacidad permanente, integridad corporal, aumento de responsabilidades para los familiares, o ser una carga para ellos, o a la vida misma. 

Puede haber preocupaciones menos evidentes por experiencias previas con el sistema de salud o de personas que el paciente conoce y estuvieron en la misma situación. 

El sufrimiento psicológico influye de manera directa en el funcionamiento corporal. Por lo tanto es indispensable identificar la ansiedad en el paciente.

Una cirugía constituye una amenaza potencial o real para la integridad de la persona y, por tanto, puede producir reacciones de estrés fisiológico y psicológico.


Respuestas psicológicas

Generales	Específicos
Temor a lo desconocido	Diagnóstico de una enfermedad maligna
Pérdida de control	Muerte
Pérdida del amor de las personas cercanas	Dolor
Amenaza a la sexualidad	Desfiguración
	Limitación permanente

El temor a lo desconocido es el más común. Si el diagnóstico el incierto, es frecuente el temo a la enfermedad maligna. 

Los temores referente a la anestesia están normalmente relacionados con la muerte. Algunas personas se preocupan lo que pueden decir al despertar de la anestesia; les preocupa que si hablan, sus palabras no tengan sentido. 

Los temores referentes al dolor, a la desfiguración a la incapacidad permanente, pueden ser reales o pueden estar influidos por mitos, falta de información historias contadas por algunos amigos. Es posible, también, que los pacientes tengan preocupaciones relacionadas con la hospitalización, como la seguridad de su trabajo, la pérdida de ingresos y el cuidado de su familia. 

Respuestas fisiológicas

Una cirugía mayor constituye un factor de estrés para el organismo y desencadena una respuesta neuroendocrina. La respuesta, consistente en respuestas conjuntas del sistema nervioso simpático y respuestas hormonal, sirve para proteger al organismo de la amenaza de lesión. 

Cuando la tensión causada al sistema es severa, o si existe una pérdida excesiva de sangre, los mecanismos compensatorios del organismo pueden verse sobresaturada y puede sobrevenir un shock. 

También pueden presentarse respuestas metabólicas; los carbohidratos y las grasas son metabolizados para producir energía. Las proteínas corporales son degradadas para producir los aminoácidos utilizados en la construcción de nuevos tejidos. Los aminoácidos que no son utilizados se descompone para formar productos nitrogenados, como la urea, y son luego excretados. 

Esto origina un balance negativo nitrógeno; es decir, que la pérdida de nitrógeno excede la ingestión de mismo. Todos estos factores desencadenan una pérdida de peso tras de una cirugía mayor. Para restaurar las proteínas necesarias para la curación y volver al funcionamiento óptimo, es necesaria la ingestión de altas dosis de proteínas. 

Anexos

En  las  instituciones hospitalarias   existe un departamento   cuyas funciones principales son  preparar, clasificar, esterilizar distribuir el material de consumo, ropa e  instrumental quirúrgico a cada una de las salas que conforman  a la unidad quirúrgica y a otras unidades  asistenciales  del hospital. También en el  área quirúrgica se encuentra una sala con la estructura física y equipos necesarios  destinada a cumplir con estas funciones.

La enfermera   en la unidad quirúrgica puede realizar estas   funciones,  dependiendo de las normas  de la institución.  Ésta cumple  y hace cumplir las normas establecidas para la desinfección y esterilización de los materiales y equipos que se utilizan en el paciente;  con  la finalidad de  evitar lo máximo posible la contaminación  cruzada del paciente  y  las infecciones de la herida  quirúrgica en el posoperatorio.  Para lograr estas  metas  existen  diferentes métodos de desinfección y esterilización de los equipos e instrumental médico quirúrgico.

 

Métodos  de  limpieza 

La presencia de materia orgánica  como la grasa, sangre,  pus o secreciones protegen a los gérmenes contaminantes del contacto con el  agente germicida,  impidiendo que los gérmenes alojados en la materia orgánica sean  destruidos en el proceso de desinfección o esterilización. 

Esta misma materia orgánica puede desactivar parcialmente los  desinfectantes,  tornándolos menos activos.  

Por lo tanto,  es indispensable una limpieza rigurosa de todo el equipamiento antes de someterlo al proceso de descontaminación,  desinfección o esterilización. 

Las etapas que componen la limpieza son:  desarmado y cepillado de los instrumentos,  cepillado con agua y jabón, lavadoras a presión y ultrasonido;  estas lavadoras automáticas tienen  como ventaja el hecho de lavar internamente todos los instrumentos cilíndricos.  

En las lavadoras de presión se produce una corriente fuerte y  fina de aire sobre el material lo que provoca el desprendimiento de los residuos, en las ultrasónicas el desprendimiento se produce por vibración. 

Métodos de  desinfección

En  la desinfección se promueve la destrucción de un gran número de  germen pero no de todos. 

Existen tres niveles de la misma: 

A. -  Desinfección de bajo nivel:   Puede eliminar la mayoría de las bacterias,  algunos virus y  hongos,  pero no elimina algunos microorganismos resistentes como el  bacilo  de la tuberculosis y algunas esporas bacterianas. 

B.-  Desinfección de nivel intermedio:  Inactiva  al bacilo  de la tuberculosis,  las bacterias vegetativas y  la mayoría de los virus y hongos, pero no destruye las esporas bacterianas. 

C.-  Desinfección de alto nivel:  Destruyen  todos los microorganismos con excepción de algunas esporas bacterianas. 

Para  alcanzar estos niveles de desinfección pueden  ser utilizadas diversas sustancias:

A.-  Glutaraldeido:  Es un dialdeído , saturado considerado un desinfectante de alto nivel y esterilizante  químico.  El   glutaraldeido es el agente usado con más frecuencia para desinfección de material endoscopico,  principalmente en procedimientos consecutivos. 

B.-   Alcoholes: Para  desinfección son  usados  dos tipos de compuestos alcohólicos solubles en agua, el propanol y el etanol. Estos  alcoholes  son bactericidas  contra  formas vegetativas de bacterias,   bacilo  de la tuberculosis,   hongos,  y virus,  pero no destruyen esporas bacterianas.

C.-  Compuestos de cloro:  los hipocloritos son compuestos largamente usados, y se encuentran disponibles  en dos formas:  líquida,  el hipoclorito de sodio, y  sólida,  el hipoclorito de  calcio.  

Los hipocloritos son considerados de- sinfefiente y s  de nivel intermedio. El tiempo de inmersión en los mismos no puede sobrepasar los 30 minutos.

D.-  Formaldeido:  La solución acuosa es un desinfectante de nivel intermedio a los 30 minutos y de alto nivel a las 28 horas o más.  Puede ser usado en su forma líquida en base de agua y formaldeido al 37% o en su forma gaseosa. El olor e irritación que produce ha limitado su uso.      

E.-  Paraformaldeido:   Se emplea en estufas especiales que a una temperatura de 60 grados transforman las pastillas de  formaldeido en un producto altamente tóxico,  requiere de un período de 90 minutos y no garantiza una esterilización pues no destruye las esporas.   

 

Métodos de esterilización 

La  esterilización es un proceso físico o químico mediante el que se destruye o  elimina  toda forma de vida microbiana en objetos inanimados. La  eliminación  de los microbios  puede lograrse mediante agentes físicos o  químicos. 

Esterilización   por métodos físicos

Uno de los métodos más efectivos para destruir a los  microorganismos consiste en aplicar  altas temperaturas combinadas con un elevado grado de humedad. 

La eficacia  al aplicar este método depende principalmente del tiempo de exposición y la temperatura.   cabe recalcar  que todos los microorganismo   son susceptibles    a la acción del calor,    pues   este provoca  desnaturalización de las proteínas, fusión y desorganización de las membranas, así como procesos  oxidantes irreversibles en los  microorganismos.

 

Es importante distinguir entre calor húmedo y calor   seco. El calor húmedo mata microorganismos porque   coagula sus proteínas y es más rápido y efectivo;  en cambio,  el calor seco destruye los componentes químicos mediante la oxidación.

Esterilización por calor  húmedo

Ebullición.  Este método (poco  utilizado en la actualidad ) consiste en  la elevación de la temperatura hasta los 100 C° durante 15 minutos, alcanzando así la ebullición del agua en la que se encuentren inmersos los instrumentos y equipos. Es de suma importancia enfatizar que la ebullición no significa esterilización, por lo que este tipo de procedimiento solo debe utilizarse en casos extremos.

Esterilización   por  vapor a presión

En este método de esterilización se   emplea vapor saturado ( es  decir, a una presión mayor a la atmosférica), lo que permite producir cierta hidratación, coagulación e hidrólisis de las  albúminas y proteínas de las células microbianas. 

Es el método más práctico para la esterilización, ya que mediante éste se logran temperaturas más altas  a  las obtenidas por ebullición. El aparato utilizado para este procedimiento se denomina autoclave.

Autoclave.  Es un  equipo que consta de una caldera de cobre, sostenida por una camisa externa metálica que en la parte inferior recibe calor por combustión de gas o por una resistencia eléctrica. Se cierra en la parte superior  por una tapa de bronce que posee tres  orificios:  uno para  el mano metro, otro para el escape de vapor y el tercero para una válvula de seguridad que funciona por contrapeso.    

Entre la ventajas de utilizar el autoclave es que representa un método económico, rápido, seguro y eficaz,  si efectos adversos, ya que no deja residuos tóxicos.   Por lo anterior,  la mayoría de las instituciones dedicadas a cuidado de la salud lo utilizan como principal método de esterilización.  

Los inconvenientes del método es que no es adecuado para esterilizar material  termolábil  ni  esteriliza  sustancias como el   polvo.

Algunos materiales que se recomienda esterilizar con vapor  son: 

• Instrumental quirúrgico de acero inoxidable.  
• Material de vidrio. 
• Material  de goma.
• Material de    textil.
• Soluciones acuosas.

Materiales que no se recomienda esterilizar con vapor: 

• Sustancias oleosas. 
• Sustancias grasas. 
• Material termosensible .   
• Instrumental quirúrgico cromado  o niquelado.  
• Laparoscopios,  endoscopios o lentes.   
• Artículos eléctricos  sin cobertura especial.     
• Todo  material que no tolera la exposición al calor y a la humedad. 

Esterilización por calor seco

Método que consiste en el uso de aire caliente  que provoca la muerte microbiana producida como consecuencia de mecanismos de transferencia de energía,  además de oxidación.

Tipos de esterilizadores

Aire caliente.  Mecanismo accionado por un ventilador que  hace circular aire entre los bultos,   de tal  manera que se logre un y incremento en la temperatura. 

Conducción por gravedad.  Mecanismo mediante el cual el vapor en la camisa de un  esterilizador de desplazamiento   gravitatorio  expulsa  aire frío al fondo de la cámara;  el tiempo de exposición a este mecanismo es largo para asegurar la conducción del calor a través de los bultos. 

Entre los materiales recomendados  para ser esterilizados con calor seco se   encuentran los siguientes : 

• Instrumental   quirúrgico cromado.
• Materiales  de vidrio, aluminio o porcelana.
• Aceites, parafina, sustancias grasas, vaselina. 
• Polvos (talco).

Por otra parte, los materiales que no deben ser esterilizados  con calor seco son: 

• Material textil ( algodón,  sedas,  lino, etc.) 
• Gomas.
• Materiales sintéticos
• Todo materiale que se altere  a la temperatura del trabajo.  

Algunas ventajas de la esterilización por calor seco son que no daña  el filo del instrumental  punzocortante o  fino;  además,  evita la corrosión del acero inoxidable y penetra con facilidad en artículos que no pueden esterilizarseco gas o vapor a presión.  

En tanto que algunas desventajas son que requiere de un tiempo más prolongado de exposición al ciclo de esterilización;  destruye material de caucho y tela.   

Existen otros métodos físicos de esterilización,  como la radiación ionizantes (rayos gamma  y rayos catódicos)  y  la no ionizante (rayos ultravioleta),  misma  que es utilizada sólo por las grandes industrias debido a su alto costo. 

Esterilización por métodos químicos

Esterilización por óxido de etileno (gas) 

El óxido de etileno es un líquido explosivo inflamable que, cuando se mezcla con el dióxido de carbono o freon, se convierte en un método altamente eficiente y con buena relación costo/eficacia para la esterilización. 

Para los equipos que no pueden resistir las presiones y temperaturas extremas de la estirilazora de vapor, el oxido de etileno, comúnmente llamado  "esterizacion con gas",  es una alternativa aceptable. 

Los artículos tales como endoscopios plásticos, cables de fuerza motriz, cámaras y muchos otros elementos sensibles al calor y la presión se esterilizan de rutina con óxido de etileno. El óxido de etileno mata los microorganismos y sus esporas por interferencia con los procesos metabólicos y reproductivos de la célula. 

El tiempo de exposición de los materiales depende de la concentración de óxido de etileno, la humedad, la temperatura y la densidad y el tipo de material que se va a esterilizar. 

A diferencia de la esterilización por vapor, los artículos esterilizados con óxido de etileno requieren de aireación para eliminar cualquier residuo de gas remanente en los instrumentos.    

El tiempo de aireación para un objeto depende de su porosidad y tamaño. Existen en la actualidad agentes químicos líquidos capaces de  esterilizar un material inmerso en ellos.  No obstante,  la mayoría de estos agentes  químicos es tan  corrosivo dañino para el equipo que se va a esterilizar  que no pueden ser utilizados con este propósito.  

Los dos productos que pueden ser empleados con seguridad para la esterilización son la solución al 2% de  Glutaraldehido  y el  ácido  peracético. 

El Glutaraldehido no es corrosivo y brinda un medio seguro para la esterilización de instrumental óptico delicado como citoscopios  y broncos copios.  La mayoría de los equipos seguros para la inmersión en agua son seguros para la inmersión inmersión en Glutaraldehido al 2%. 

Para preparar un  artículo para esterilización química en frío debe estar limpio y seco.  Luego de lavar y secar el instrumental,  colóquelo en un recipiente que contenga el químico líquido. Una vez sumergido,  el material debe ser remojado durante todo el tiempo especificado por el fabricante.  

Luego de la esterilización, independientemente del proceso utilizado, todos los artículos   deben ser enjuagados por completo con agua   estéril y secado con toallas  estériles.  La  esterilización de un  material en glutaraldehido requiere aproximadamente 10 horas de remojo. La desinfección se logra en  aproximadamente 10 minutos.

El sistema Steris utiliza una solución al 2% de ácido peracético a baja temperatura,  para un proceso  de esterilización completo.  Este  agente  químico se utiliza junto con una unidad para usar sobre la mesa que brinda esterilización en 20 minutos.  

Los endoscopios de fibra óptica se esterilizan de  rutina con este método,  que ofrece una impresión del monitoreo automático continuo tanto de la desinfección   química  como de la concentración química. 

Almacenamiento y manipulación de elementos estériles

Vida de anaquel

La vida de anaquel  se define como el tiempo durante el cual un paquete  estéril se mantiene como tal,  cuando está almacenado. La vida de anaquel de un artículo o  paquete depende de muchos factores.  

El tiempo durante el cual un paquete permanece estéril depende de las condiciones en las cuales se encuentra almacenado y del manipuleo del paquete. Cualquier fecha de vencimiento en un paquete implica condiciones ideales,  qué pueden ocurrir o no durante la vida de éste.

El tipo y espesor del material del empaque determina cuán fuerte es la barrera que brinda.   Los paquetes que ofrecen mayor resistencia a la contaminación son los de plástico sellado al calor  y los de plástico- papel.  

En condiciones ideales estos paquete permanecerán  estériles hasta casi un año. Sin embargo,  el laminado de papel de estos paquetes es algo frágil y puede ser objeto de desgarros o perforaciones cuando se lo manipula con frecuencia o cuando el objeto dentro del paquete es demasiado pesado.

El manipuleo excesivo acorta considerablemente la vida de anaquel de un paquete.  Esto es especialmente  cierto para materiales que presentan bordes agudos o que son puntiformes. 

Las condiciones ambientales tales como la temperatura, la humedad y la turbulencia del aire son importantes para mantener una vida en anaquel ideal. Las temperaturas excesivas pueden  originar transpiración y condensación alrededor de los paquetes. La humedad puede conducir bacterias desde una superficie no estéril a través del envoltorio y contaminar el contenido del paquete. 

Otras fuentes de humedad tales como el efecto aerosol de las piletas de lavado o de las áreas de limpieza también pueden contaminar los materiales envueltos. La turbulencia del  aire tal como la que se encuentra cerca de las puertas o de los corredores puede arrastrar particulas  cargadas de baterías sobre los materiales estériles y disminuir su vida de anaquel.

El   cierre del paquete también afecta la vida de anaquel. los paquetes sellados al calor tienen una vida de anaquel  más prolongada que los sellados con cinta.  Los paquetes que están comercialmente preparados y esterilizados pueden considerarse estériles hasta la fecha de vencimiento impresa en el paquete.

El sistema de almacenamiento, ya sea en la forma de gabinetes abiertos o cerrados, frecuentemente determina la vida de anaquel. 

Almacenamiento de elementos estériles

Los materiales estériles se deben almacenar en un área en la cual se evite su exposición a las  condiciones adversas  previamente enumeradas.  

Debe ser almacenados en áreas de tránsito restringido, lejos de la tubería de ventilación,  rociadores,  y  lámparas productoras de calor.  Si los materiales se almacenan en cajones abiertos,  estos deben ser poco profundos a fin de evitar el manipuleo excesivo de los materiales.  Los gabinetes cerrados son ideales para el almacenamiento.  Los recipientes de malla o canastas son preferibles en lugar de aquellos con una superficie sólida dónde se puede acumular  polvo y bacterias.   

El área se debe limpiar frecuentemente y se debe evitar su exposición a la humedad.  La temperatura y la humedad deben ser controlables.  Los materiales nunca deben estar almacenados cerca de piletas de cepillado, en corredores o cerca de áreas no restringidas.  

Los paquetes  deben ser manipulados lo mínimo indispensable.  Deben  ser  inspeccionados para constatar la integridad del envoltorio antes de abrirlos para su utilización. Cualquier paquete sospechoso debe ser reenvuelto antes de ser  reesterilizado. 

 

Abdomen, Laparotomía exploradora; planos, tiempos. Topografía abdominal.

Se denomina abdomen a la porción del cuerpo comprendida entre el tórax y la pelvis. 

Laparotomía exploradora

La laparotomía es el procedimiento quirúrgico destinado a la incisión y abertura de la pared abdominal en cualquier punto, como primer tiempo de la intervención sobre los órganos abdominales.  

Actualmente el concepto ha cambiado,  ya que es cirugía laparoscópica el abordaje de la cavidad se realiza    a través de incisiones mínimas.    

Existen  opiniones que dividen la laparotomía en: 

A.- Abierta,  cuando se hace una incisión en la pared abdominal.

B.- Cerrada,  cuando se introduce un trocar a través de la misma.

La existencia de numerosos órganos dentro de la cavidad peritoneal,  con ubicación más o menos fija para todos ellos,  determina la necesidad de la realización de diferentes tipos de incisiones o la colocación de los trocares el diversas ubicaciones.

La elección entre una laparotomía y un  abordaje transabdominal laparoscópico dependerá de los siguientes factores: 

A.- Enfermedad que motiva la intervención.

B.-  Características físicas del paciente.  

C.-  Estado general del paciente.  Quizás uno de los factores más importantes .

D.-  Motivos estéticos.  

E.-   Existencia de laparotomías anteriores.  

La ejecución de una laparotomía o el abordaje transabdominal laparoscópica implica la ejecución de una serie de tiempos que necesitan ser perfectamente conocidos por los ayudantes y enfermera instrumentista con el fin de que sus acciones sean coordinadas y se demore en todos ellos el menor lapso de tiempo posible.  

No puede perderse nunca tiempo en la ejecución de los tiempos reglados para la laparotomía o el  abordaje transabdominal laparoscópico ( aquellos que siempre son iguales).

Podemos considerar la cavidad abdominal un ovoide aplanado con cuatro paredes (anterior, posterior y laterales derecha e izquierda) un techo formado por el músculo diafragma que lo separa de la cavidad torácica y un piso formado por los músculos que conforman el diafragma pélvico.  

A través de cualquiera de estas paredes se puede llegar al interior de la cavidad abdominal, pero la más frecuentemente usada es la pared abdominal anterior. Esta pared está constituida por varios elementos anatómicos que se necesitan seccionar o separar antes de llegar a la cavidad abdominal.

Estos planos son: 

A.-  Piel.

B.-  Tejido celular subcutáneo.

C.-  Aponeurosis y músculo.

D.-  Peritoneo.  

Una vez que se ha realizado  la asepsia y antisepsia, se colocan los campos estériles y se ubica el equipo quirúrgico   en sus posiciones,  el cirujano comunica al anestesiólogo y la enfermera instrumentista que va a comenzar la intervención. 

Esta intervención tendrá tres tiempos fundamentales. 

A.- Incisión.

B.- Exposición.

C.- Cierre o sutura.

División topográfica del abdomen

El abdomen topográficamente se divide en: 

• Abdomen cerrado.
• Abdomen abierto.
• Abdomen cerrado

Se denomina así a la división topográfica que se establece en la pared abdominal anterior y determina la existencia de 9 espacios o zonas. Permite conocer con mayor precisión que órganos de la cavidad abdominal se proyectan sobre cada zona y es una importante ayuda en el examen físico del paciente. 

Por ello, requiere el trazado de lineas imaginarias:  

• Dos lineas horizontales, una superior que pasa por las extremidades de la 10a costilla y otra inferior a nivel de las crestas iliacas.

• Dos lineas verticales proyectadas en el punto medio de la arcada inguinal, a ambos lados de la linea media, que responden casi exactamente a los medios claviculares.

Dentro de las regiones conformadas se localizan los siguientes órganos: 

• Hipocondrio derecho: el lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, la vía biliar, el ángulo cólico derecho y la porción derecha del colon transverso.
• Hipocondrio Izquierdo: parte del lóbulo izquierdo del hígado, el fondo gástrico, parte del cuerpo y la cola del páncreas, la porción izquierda del colon transverso, el ángulo cólico izquierdo y el bazo.
• Epigastrio; el lóbulo izquierdo del hígado, la vía biliar extrahepática (colédoco distal), el cuerpo y el antro gástrico, parte del duodeno, la cabeza y parte del cuerpo del páncreas y la porción media del colon transverso. 
• Región umbilical: el intestino delgado y una parte del duodeno.
• Flanco derecho: parte del colon ascendente. 
• Flanco izquierdo: parte del colon descendente.
• Fosa ilíaca derecha: el ciego, el apéndice y la porción inferior del colon ascendente. 
• Fosa ilíaca izquierda: la porción inferior del colon descendente y la porción superior del colon sigmoide.  
• Hipogastrio: la porción inferior del colon sigmoide y el recto.     

Bibliografía:

• Manual de Técnicas quirúrgicas; Carlos Sardiñas, 3ra. edición, Caracas-Venezuela, año 2008. 
• Instrumentación quirúrgica; Joanna Ruth Fuller, 3ra. edición, Argentina, año 2006. 
• http://lnx.futuremedicos.com/Revista_future/Articulos&Trabajos/historia/HISTORIAQX.htm
• Enfermería medicoquirúrgica; Brunner y Suddarth, 12.a edición, volumen I. 
• Modelos y teorías en enfermería: Ann Marriner Tomey, Martha Raile Alligood, Quinta edición, 2003, España.
• Enfermería medicoquirúrgica; Long, Phipps, Cassmeyer, 3.a  edición, volumen I, España, año 1999
• Manual de enfermería quirúrgica; Rincón y García. México, año 2012.