3.3 Instrumental básico: Descripción, uso, manejo.

Instrumental quirúrgico

Instrumental quirúrgico es todo elemento que posibilite la intervención y que necesita encontrarse en la sala quirúrgica.

De acuerdo a su uso más frecuente los  instrumentos se dividen en:   

A.-  Instrumentos para elaborar el campo quirúrgico. 

B.-  Instrumentos para diéresis de tejidos.

C.-  Instrumentos de prensión.

D.-  Instrumentos de hemostasia.

E.-  Instrumentos de separación.

F.-  Instrumentos de succión e irrigación.

G.-  Instrumentos de síntesis.  

Instrumentos para elaborar el campo quirúrgico

Luego del lavado de la región anatómica y de la aplicación de un antiséptico, se comienza la intervención quirúrgica limitando la superficie donde se llevará a cabo.

Sobre esta superficie, con el uso de campos estériles se delimita el campo operatorio y luego se cubren todas las partes del cuerpo del paciente con sábanas cerradas y abiertas.

El instrumental qué se utiliza en este tiempo son las pinzas de Backhaus y las pinzas de Doyen;  en algunas oportunidades estas  pinzas pueden ser substituidas por puntos de material de sutura irreabsorbible ( seda, lino, algodón). 

Instrumentos para diéresis de tejidos

Se entiende por diéresis la sección de tejidos  y existen varias formas de realizarla, dividiéndose según las características del instrumento utilizado y los efectos que produce en los tejidos:   

A.-  Diéresis aguda

Para ella se requiere de  instrumentos  con filo, estos son el bisturí, las  tijeras y el trocar.

• Bisturí:  En cirugía  general se adoptó el bisturí de hoja intercambiable por reunir dos ventajas;  economía de tiempo y dinero, se evita la tarea del  afilado.   
• Tijeras: Se clasifican de acuerdo a su dimensión, formas de sus hojas, tipo de punta, forma del mango, tipo de articulación de sus ramas y forma de empleo.  Las tijeras de usos más frecuentes son las tijeras de Mayo;  en sus formas recta y curvas, y se les suele utilizar como tijeras fuertes y las  tijeras de Metzenbaum de punta roma, y curva,  se usa para disecciones delicadas.

La tijera tiene tres funciones básicas:  

1.-  Cortar.

2.-  Divulsionar.

3.-  Disección roma.

• Trocar: Este instrumento quirúrgico consiste en un punzón con punta de tres aristas cortantes, revestido de una cánula. Originalmente usado para punzar cavidades que contenían líquidos y extraer éstos por medio de la cánula, retirando de ella el punzón; ha sido modificada para ser usada como vía de abordaje de la cavidad abdominal en laparoscopia.   

B.- Diéresis roma

Se  realiza por rasgamiento del tejido conjuntivo laxo que  ocupa  los planos anatómicos.  Puede ser efectuado de diversas maneras: 

1.-  Diéresis roma con tijeras:  Puede actuar por divulsión,  introduciéndola cerrada  dentro de un tejido abriendo sus ramas,  o como espátula los tejidos con sus ramas cerradas o ligeramente entreabiertas. 

2.- Divulsión con pinzas hemostática: Las puntas finas de una pinza hemostática pueden ser usadas para la divulsión, introduciéndolas cerradas en el tejido y luego abriendo sus ramas. 

3.- Disección con gasa: Utilizando la gasa del tamaño adecuado con la mano o montada en una pinza, se disecan por empuje los tejidos para rasgarlos y a la vez que los aparta puede secar la hemorragia que ocasiona. 

4.- Divulsión digital: Los dedos del cirujano son instrumentos insustituibles para disecar órganos y elementos anatómicos, gozan de dos ventajas: a) Movimientos que ningún instrumento puede igualar la suavidad en su deslizamiento; b) palpación de lo que se está disecando, lo que se llama disección a ciegas.  

Instrumentos de prensión

Son todos los instrumentos destinados a traccionar, sostener y movilizar los tejidos en el campo operatorio. Los más comunes en cirugía general en la prensión de los tejidos blandos se encuentran: 

A.- Pinzas de prensión elásticas: Conocidas como pinzas para la disección de o de mano izquierda, las de uso frecuente están; disección sin dientes, de punta redonda y con estrías transversales, no tiene dientes y con distintas longitudes. Se emplea principalmente para el manejo de tejidos blandos como intestinos, vejiga o vasos sanguíneos. También está la disección con dientes de ratón, semejante en todas sus características a la disección sin dientes, posee en su punta dientes con una disposición dos por uno. Estos dientes le permiten tomar con mayor seguridad los tejidos como piel y aponeurosis.

B.- Pinzas de prensión continua: Están destinadas a la prensión y movilización de tejidos y órganos blandos, cuentan con un mecanismo de cremallera en sus mangos que le permite permanecer cerradas. Las más frecuentemente usadas son: 

1.- Pinza de Allis: ejerce una presión continua con una punta que tiene dientes diminutos, utilizada para hacer toma segura en tejidos delicados. En algunas oportunidades es usada para tracción de tendones y aponeurosis.

2.- Pinza de Foerster: de punta redonda y totalmente atraumática, pues carece de estrías o dientes; permite ejercer una presión continua en los tejidos. Es muy utilizada, para tracción del ciego durante las apendicectomias, de ahí su nombre popular entre los cirujanos de PINZA DE CIEGO. 

3.- Pinza de Babcock:  de punta triangular curva, es atraumática. Ampliamente utilizada para toma segura y movilización de tejidos intestinales. 

4.- Pinza de Duval: de punta triangular plana, es atraumática y utilizada para tomas y movilización de pulmón.  

5.- Pinza de Pozzi: de punta aguzada y curva, permite realizar toma muy firme de los tejidos. Es utilizada para tomas en útero y cuello uterino. 

Instrumentos de hemostasia

Entre las más usadas en cirugía general se encuentran:

Pinza hemostática de Kocher:  una de las más antiguas de la pinzas para hemostasia,  su punta con dientes y estrías permite una toma de gran fuerza.  Por exceder la función para la que fuera diseñada, hoy se le usa para la toma tracción de tejidos.   

Las pinzas hemostáticas de Halsted, Crile,  Kelly  y Bertola:  poseen  características similares, sus puntas son puntiformes,  no poseen dientes y presentan estrías transversas.  Varían en la longitud de sus ramas y momento o tiempo de su uso durante la intervención para la obtención de la hemostasia.

Instrumentos de separación

Se  define separación como la maniobra destinada al desplazamiento de estructuras para la visualización de los planos subyacentes.

Los separadores o  retractores se dividen en:  

A.- Dinámicos:  son manejados por las manos del ayudante y desplazados de acuerdo a las necesidades de los procedimientos quirúrgicos que se realice. Los   más usados son:

1.-  Separador de farabeuf:  los más comunes y conocidos, utilizados en planos superficiales en los tiempos de diéresis y síntesis, también están los separadores de Harmann  que se utilizan en planos superficiales como también en planos más profundos,  de acuerdo a las necesidades del procedimiento quirúrgico y de manera activa. 

Existen otros separadores dinámicos de profundidad como son;   valvas  de DOYEN,  valvas maleables de CAEIRO,  valva semilunar de DEAVER.    

B.- Estáticos:  son  instrumentos con los cuales se consigue una separación estática, lo cual permite que las manos  de los ayudantes  queden libres para asistir al cirujano. 

Con un  funcionamiento semejante, se fijan a los bordes de la incisión,  se les da la abertura necesaria y  quedan en posición sin  actividad  manual.  Entre los de uso más frecuente están;  separador de GOSSET,  separador de BALFOUR  y  separador  de  GELPI.  

Instrumentos de succión e irrigación 

El proceso de succión irrigación de la cavidad abdominal  es empleado en cirugía general para la eliminación de sangre, pus y otros  residuos.  Para ello son usadas las cánulas de succión,  siendo las más prácticas;  la cánula de Yankauer,  posee una oliva en su punta de 7 a 9 milímetros de  diámetro,  con un diámetro interno de 5 milímetros y una longitud de 28.5 centímetros y forma curva.  También se encuentra la cánula de Pool,  posee un diámetro de 8 a 10 milímetros con una camisa  fenestrada de 10 milímetros de  diámetro y una longitud de 22.5 centímetros y forma recta.  

Instrumentos de síntesis

Se entiende por síntesis  el tiempo de la intervención quirúrgica en el cual se realiza la unión de los tejidos que fueron separados por la diéresis, incluyendo  los órganos huecos y macizos. 

El  instrumental para la síntesis se compone de porta-agujas y materiales de sutura.  Los porta-agujas son instrumentos que se emplean para el manejo de las agujas en la confección de los puntos de sutura. Existiendo numerosos tipos,   poseen diversas clasificaciones de acuerdo a sus características.  

Los porta-agujas pueden  ser;  delicados o fuertes,  dependiendo del grado de fuerza que ejerzan al momento de cerrarse sobre la aguja.  Cortos o largos de acuerdo al tiempo en que se utilicen, para  superficie o  profundidad y a la forma de su mango que puede ser:   recto, acodado y curvo. 

El  tipo de porta-aguja necesita ser adaptado a  la aguja y largo del cabo de sutura que se emplee en el tiempo quirúrgico y siempre se entregará, acompañado  de una   pinza de prensión elástica.  El porta-aguja de Hegar es el de uso común en cirugía general.    

Bibliografía: Manual de técnicas quirúrgicas; Carlos Sardiñas, 3ra. edición, Caracas-Venezuela, año 2008.