4.3 Tipos de anestesia: definición, complicaciones, cuidados de enfermería.
Anestesia significa "ausencia de dolor" (an significa "sin", y estesia, "consciencia o sensación").
La anestesia se puede dividir en tres categorías:general, regional y asistencia anestésica monitorizada.
Anestesia general
La anestesia general es un estado provocado por los fármacos en el que se producen analgesia, amnesia, relajación muscular e inconsciencia.
Los anestésicos generales se pueden administrar por inhalación o por vía oral, rectal o parenteral, siendo las más utilizadas la inhalación y la intravenosa. Los agentes inhalables son útiles por su fácil administración y su eliminación a través del aparato respiratorio.
Se administran en forma de gases o vapores de líquidos volátiles a través de un sistema de administración de anestesia y una mascarilla facial o una sonda endotraqueal.
Con excepción del óxido nitroso, todos los anestésicos inhalables producen los elementos necesarios para la anestesia general.
También es frecuente administrar la anestesia por vía intravenosa, si bien los fármacos intravenosos no suelen producir por sí solos todos los efectos que requiere la anestesia general, por lo que suelen administrarse varios, cada uno con un propósito específico.
El término anestesia equilibrada se ha utilizado para describir la administración de varios fármacos con los que conseguir los elementos deseados para la anestesia general.
Para conseguir la relajación o la parálisis muscular que facilita algunos tipos de intervenciones y la intubación de la tráquea para mantener la vía aérea, pueden administrarse bloqueantes neuromusculares.
Riesgos anestésicos
Los riesgos anestésicos que sufre el paciente dependen de los fármacos administrados, del equipo utilizado para administrarlos y del proceso de administración y tratamiento de la anestesia.
Los fármacos utilizados para la anestesia tienen una toxicidad inherente y existen peligros derivados de las técnicas, del equipo, del error humano y del ambiente del quirófano.
El riesgos de la anestesia también está relacionado con el riesgo quirúrgico.
Las complicaciones o reacciones desfavorables pueden consistir sólo en algunas molestias en la garganta o bien producir la muerte. Se calcula que la mortalidad relacionada con la anestesia es inferior a 1 por cada 10,000 anestesias.
Aunque las lesiones o muertes relacionadas con la anestesia son poco frecuentes, se utilizan medidas extraordinarias para reducir los riesgos al mínimo, entre las cuales podemos citar la cuidadosa valoración preoperatoria y la amplia monitorización intraoperatoria de los pacientes. Anestesia regional
Con la anestesia regional se pretende insensibilizar al dolor sólo en una región del cuerpo. La anestesia regional proporciona un estado sin dolor con buenas condiciones quirúrgicas en determinadas intervenciones sin que el paciente pierda la consciencia.
La anestesia es consecuencia del bloqueo de la transmisión nerviosa antes de que los impulsos alcancen el sistema nervioso central; el bloqueo motor se produce como consecuencia del bloqueo de la transmisión nerviosa después que los impulsos hayan abandonado el sistema nervioso central. Ello se consigue depositando una solución de anestésico local a lo largo de un nervio.
En ocasiones, a esta forma de anestesia se le denomina anestesia de conducción, ya que con ella se interrumpe la conducción de los impulsos. Los bloqueos nerviosos regionales se diseñan según la localización de la acción.
Anestesia raquídea
La anestesia raquídea o bloqueo subaracnoideo consiste en inyectar una solución anestésica en el líquido cefalorraquídeo que rodea la parte inferior de la médula espinal y las raíces nerviosas.
En el adulto, la médula espinal termina a nivel de la primera o, a veces, la segunda vértebra lumbar. Se coloca una aguja especial en el canal raquídeo por debajo del nivel donde termina la médula espinal y se inyecta el anestésico en el líquido cefalorraquídeo.
Con ello se consigue bloquear la transmisión nerviosa a través de las raíces de los nervios raquídeos.
La anestesia raquídea es útil en numerosas técnicas quirúrgicas en la que se interviene la parte inferior del abdomen y las extremidades.
Anestesia epidural y caudal.
La inyección de anestésico local en el espacio adyacente a la duramadre, También conocido como espacio epidural, de la columna vertebral recibe el nombre de anestesia epidural.
Es útil para muchos procedimientos similares a la anestesia epidural. Se introduce un pequeño catéter en el espacio epidural para ir proporcionando dosis de agentes anestésicos en el período postoperatorio.
Este tipo de anestesia se suele aplicar en intervenciones obstétricas y otras técnicas quirúrgicas. Para aliviar los dolores del parto o el dolor posoperatorio, pueden utilizarse concentraciones bajas de anestésicos locales o narcóticos.
Cuando el anestésico local se inyecta en el espacio epidural a través del canal sacro, recibe el nombre de anestesia caudal.
Bloqueos de nervios periféricos
Los anestésicos locales pueden inyectarse alrededor de casi todos los nervios periféricos. Estos bloqueos nerviosos periféricos proporcionan anestesia en la zona de distribución del nervio bloqueado.
Anestesia local
La anestesia local consiste en la aplicación tópica o en la infiltración de un anestésico en los tejidos para lograr la interrupción de las sensaciones a nivel de las terminaciones nerviosas. Con ello se consigue una pérdida de la sensación limitada en el área inmediata a la zona de aplicación del anestésico. Anestésicos locales
Los anestésicos locales actúan a través del bloqueo reversible de la conducción nerviosa. El área en la que se aplica o inyecta el anestésico determina la zona anestesiada.
Estos agentes se absorben a partir del lugar donde se aplican y, si la cantidad absorbida es suficiente, pueden dar lugar a toxicidad sistémica. En ocasiones, para reducir la absorción sistémica de los anestésicos locales y prolongar su acción, éstos se administran .con vasoconstrictores.
Asistencia monitorizada por anestesistas
La asistencia monitorizada por anestesistas, es un tipo de anestesia en la que el cirujano administra un anestésico local al paciente mientras que el anestesista es responsable monitorizar el estado hemodinámico del paciente.
El anestesista valorará al paciente preoperatoriamente, administrará fármacos durante la intervención y seguirá al paciente en el posoperatoria
Hay muchos tipos de procedimientos que se adaptan bien a la asistencia monitorizada por anestesistas.Suelen ser procedimientos cortos (p. ej., biopsias de mama, cirugía de catarata, etcétera) y a menudo se hace ambulatoria mente.
Etapas de la anestesia general
Los anestésicos generales producen pérdida del conocimiento. Según el tipo de agente anestésico y la cantidad administrada, el paciente puede estar ligeramente sensible a los estímulos externos o absolutamente insensible.
Para alcanzar el nivel deseado de relajación muscular y de analgesia posoperatoria, frecuentemente se usa una combinación de agentes anestésicos. El período que transcurre no bien se inicia el procedimiento anestésico se llama inducción.
Cuando se interrumpe la administración de la anestesia, el paciente comienza recuperarse. Durante la inducción y la recuperación el paciente se haya fisiológicamente inestable.
Es responsabilidad de la enfermera circulante permanecer junto el anestesiólogo durante estas fases, y asistirlo en caso de que se produzca alguna emergencia, como un paro cardíaco, o que el paciente vomite.
Tradicionalmente se han descrito cuatro etapas en la anestesia, dependientes de las dosis.
Inducción
Esta etapa comienza cuando el anestesiólogo administra el agente inductor. Esta agente puede no ser el mismo que mantendrá al paciente inconsciente. Con frecuencia se usa el pentotal sódico para inducir el estado de inconsciencia.
Durante la inducción, el paciente conserva el sentido de la audición hasta el último instante previo a la pérdida de conocimiento.
Por esta razón es imperativo que personal presente en la sala de operaciones permanezca en silencio cuanto sea posible. Deben cerrarse las puertas del quirófano y cesar toda conversación.
Exitación
Durante esta fase de la anestesia el paciente delira y es sensible a los estímulos externos. Puede observarse actividad muscular involuntaria y lucha. El paciente se haya fisiológicamente inestable.
Plano quirúrgico u operatorio.
Esta fase es el nivel en el que puede realizarse en forma segura la cirugía. El paciente se haya relajado, sin conciencia del dolor y fisiológicamente estable.
La respiración es regular y automática. Si esta fase se lleva a sus niveles más profundos puede producirse paro cardíaco o respiratorio.
Peligro
Esta fase comienza cuando la cantidad de anestésico causa una depresión tan profunda del sistema nervioso central que el paciente está en peligro inminente de sufrir un paro cardiorrespiratorio.
Líquidos volátiles y gas en la anestesia general
El carro de anestesia se utiliza para administrar gases anestésicos comprimidos, líquidos anestésicos volátiles que se vaporizan dentro del aparato antes de su administración y oxígeno.
Los gases pueden provenir de tubos montados sobre el carro de anestesia, o bien de una fuente situada en otro lugar del hospital. En este último caso, se conecta el carro de anestesia por medio de tuberías a las llaves de suministro de la pared o del techo.
Los líquidos volátiles se vierten en el vaporizador, donde se convierten a su estado gaseoso y así se administran.
Una forma más segura y eficiente de administrar anestésicos gaseosos es mediante el uso de un sistema que recolecta los gases exhalados en un reservorio llamado bolsa de reinhalación.
El carro de anestesia proporciona gases nuevos y oxígeno, elimina el dióxido de carbono de la mezcla espiratoria y monitorea las cantidades de los tres tipos de gases. Este sistema se llama cerrado.
Los carros modernos de anestesia están provistos de sofisticados sistemas de alarmas y control que impiden la administración de mezclas pobres en oxígeno y alertan al anestesiólogo en caso de desperfectos en el funcionamiento del equipo.
La vía de administración para todos los anestésicos gaseosos o vaporizados es una de las dos siguientes. El tubo endotraqueal, que se coloca en la tráquea del paciente luego de la inducción, y las mangueras que se conectan directamente a aquél y que llevan los gases inhalados y exhalados. O bien, como alternativa, una máscara facial de goma blanda que se ajusta firmemente alrededor de la nariz y de la boca y las mangueras correspondientes.
Adyuvantes de los agentes anestésicos
Premedicación.
La medicación preoperatoria se da a ciertos pacientes de acuerdo con sus necesidades antes de la operación.
La tendencia actual es evitar la sedación profunda preoperatoria, que muchos casos prolongar los efectos de la anestesia y deprimir gravemente el aparato respiratorio y el sistema circulatorio del paciente.
Anticolinérgicos. Estos medicamentos reducen la formación de secreciones orales y también bloquean los estímulos del nervio vago. Ejemplos: atropina, escopolamina, glicopirrolato.
Barbitúricos. Estos medicamentos producen sedación. Ejemplos: pentobarbital, secobarbital.
Tranquilizantes menores. Estos fármacos reducen la ansiedad y producen sedación. En los procedimientos endoscopicos pueden administrarse a veces por vía intravenosa. Ejemplo: Diazepam.
Hipnoanalgésicos opiáceos. Estos fármacos producen sedación y analgesia. Pueden causar náuseas, vómitos y depresión circulatoria y respiratoria.
La responsabilidad de enfermeria durante la administración de cualquier tipo de anestesia por el médico anestesiólogo: es tener los equipos y medicamentos preparados, suministrarle lo necesario para el procedimiento en el momento oportuno, estar alerta de cualquier inconveniente que pueda presentar el paciente y actuar de manera rápida y segura en solucionar la situación.
Es importante estar cerca del paciente mientras permanezca anestesiado, nunca dejarlo solo, vigilar los signos vitales, observar alguna posible reacción desfavorable que pudiera presentar y avisar al médico inmediatamente.
En el caso de la inducción en la anestesia general, hay que tomar en cuenta todo lo anterior y tener siempre una sonda nasogástrica a la cabecera del paciente, esto es porque si presenta vómito, aspirarlo rápidamente y evitar una broncoaspiración del contenido gástrico.
También el personal de enfermería se encargará de recoger todo el material, insumos utilizados durante la administración de cualquier tipo de anestesia, lavarlos, ordenarlos y darle la esterilización debida, para tenerlos disponibles en los próximos procedimientos.
Complicaciones transoperatorias potenciales
El paciente quirúrgico está sujeto a varios riesgos. Las posibles complicaciones transoperatorias incluyen náusea y vómito, anafilaxia, hipoxia, hipotermia e hipertermia maligna.
Náusea y vómito
La náusea y el vómito, o la regurgitación, pueden afectar al paciente durante el período transoperatorio. Si el paciente presenta arcadas, hay que girarlo de costado y colocar un recipiente para recoger el vómito. Se usa aspiración para eliminar la saliva y el contenido gástrico vomitado .
Si el paciente aspira el material vomitado, se desencadena un ataque parecido al asma, con espasmo bronquial intensos y sibilancias. luego pueden desarrollarse neumonitis y edema pulmonar, lo que causa hipoxia extrema.
Anafilaxia
Siempre que el paciente entre en contacto con una sustancia ajena existe la posibilidad de una reacción anafiláctica. Una reacción anafiláctica puede producirse como respuesta a muchos fármacos, látex u otras sustancias. La reacción puede ser inmediata o tardía. La anafilaxia es una reacción alérgica aguda que pone en peligro la vida.
Hipoxia y otras complicaciones respiratorias
La ventilación inadecuada, la oclusión de la vía respiratoria, la intubación esofágica inadvertida y la hipoxia son complicaciones probables de la anestesia general. Muchos fármacos contribuyen a la ventilación inadecuada.
La depresión respiratoria causada por los anestésicos, la aspiración de secreciones respiratorias o vomito y la posición del paciente en la mesa de operaciones pueden afectar el intercambio de gases.
La variación anatómica puede dificultar la identificación de la tráquea, no que a veces causa que en lugar de ésta se intube el esófago.
Además de estos peligros son posibles la asfixia causada por cuerpos extraños en la boca, espasmo de las cuerdas vocales, relajación de la lengua o aspiración de vómito, saliva o sangre.
El daño cerebral por hipoxia se produce en minutos, por lo tanto, la vigilancia del estado de oxigenación es una función principal un anestesiólogo y de la enfermera circulante. Se debe revisar con frecuencia la perfusión periférica; en cambio, hay que vigilar los valores de la oximetría del pulso de manera continua.
Hipotermia
Es probable que la temperatura del paciente disminuya durante la anestesia. El metabolismo de la glucosa se reduce y como resultado puede haber acidosis metabólica.
Esta situación se conoce como hipotermia y ocurre cuando la temperatura corporal central es menor a la normal (36,6 °C o menos).
La hipotermia inadvertida puede ser resultado de la baja temperatura en el quirófano, la infusión de líquidos IV, inhalación de gases fríos, heridas o cavidades corporales abiertas, disminución de la actividad muscular, edad avanzada o los fármacos usados (p. ej., vasodilatadores, fenotiacinas o anestésicos generales).
La hipotermia puede deprimir la actividad neuronal y reducir los requerimientos celulares de oxígeno por debajo de los niveles mínimos necesarios para mantener la viabilidad celular. Por lo tanto, se usa para proteger la función durante algunos procedimientos quirúrgicos (p. ej., endarterectomía carotidea o circulación extracorpórea).
Hipertermia maligna
La hipertermia maligna es un trastorno muscular raro inducido por los fármacos anestésicos. Puede producirse por miopatias, estrés emocional, golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, ejercicio extenuante y traumatismo.
Ocurre en uno de cada 50000 a 100000 adultos. Las personas susceptibles son aquellas con músculos voluminosos, antecedentes de calambres musculares o debilidad muscular, aumento inexplicable de la temperatura y muerte inexplicable de un familiar durante una intervención quirúrgica acompañada de respuesta febril.
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