4.5 Intervenciones más frecuentes: cesáreas, apendiceptomía, herniorrafia, laparotomía exploradora. Incisiones, hemostasia, apósitos.

 

En toda intervención, el primer tiempo consiste en practicar una incisión en los tegumentos, utilizando un instrumento cortante, con el fin de tratar el órgano o tejido enfermo. Es lo que se conoce como diéresis.   

Características generales de una buena incisión 

a) Una buena   incisión debe ser hecha en un solo trazo, perpendicular a los tejidos, por deslizamiento y no por presión.

b) Debe conducir fácilmente al órgano enfermo para evitar la fatiga del equipo quirúrgico actuante y especial al cirujano.

c) Ha de ser  lo suficientemente amplia para poder realizar bien el acto operatorio.

d) Una buena incisión debe reducir al mínimo el destrozo tisular.

e) Debe considerar las líneas de tensión de Langer.

f) Una incisión debe ofrecer la seguridad para evitar la  evisceración posoperatoria. 

      

g) Debe ser de  reconstrucción fácil.

h) Una buena incisión debe permitir la colocación de un  drenaje.  

Principios para la selección de la incisión

a)  El tipo, el lugar y la extensión de la cirugía a realizar.

b)  Las intervenciones anteriores.

c)  La constitución física del paciente.

d) El sexo.

e) El grado de exposición máxima.

f) La facilidad y velocidad para el abordaje.

g) La posibilidad de extender la incisión. 

    

h) La fuerza máxima de la herida durante el posoperatorio.

i)  Las molestias posoperatorias mínimas causadas por el acto quirúrgico.

j)  Los efectos estéticos y cosméticos residuales.            

Incisiones  en la pared abdominal

Las incisiones  abdominales pueden clasificarse según su dirección en:    

a) Incisiones   de dirección vertical:  

Que  a su vez pueden ser:  

     1.  Medianas

     2.  Paramedianas

     3.  Transrectales

     4.  Pararectales

Cada una de ellas pueden realizarse  a un nivel supraumbilical o superior y a un nivel infraumbilical o inferior. 

       

 b)  Incisiones  de dirección oblicua: 

 Siendo las más utilizadas: 

     1.  La incisión subcostal derecha de Kocher

     2.  La incisión  de Mac Burney

c) Insiciones de dirección transversal:

     Las más utilizadas son:

     1. La incisión transversal transrectal bilateral.

  2. La incisión transversal transrectal derecha e izquierda.

  3. La incisión de Rockey-Davis, y la incisión de Pfannenstiel.

     

d)  Incisiones verticales:

      Pueden ser:    

     1. Incisiones medianas: son aquellas de rápida y fácil  ejecución. No interesan ningún músculo, ningún vaso importante, ningún nervio. Pueden agrandarse  hacía  arriba hasta el apéndice  xifoide y   hacía abajo hasta  el  pubis. Cuánto ha de prolongarse hacia abajo, la incisión debe pasar a la izquierda del ombligo, para evitar el cayado de la vena umbilical.     

     2. Incisiones Paramedianas: estas incisiones  pasan  por el borde interno del músculo recto a 2 cm. de la línea media y abren un  buen camino análogo a la insición mediana. Se prefieren a menudo ya que exponen menos a la   eventración. Pueden realizarse tanto hacia la derecha como hacia la izquierda.

    3. Incisiones transrectales: estas  incisiones son bastante comparables a las  precedentes salvo que disocian las fibras musculares  antes de reclinarlas.

    d) Incisiones Pararectales.

Estas incisiones se realizan sobre el borde externo del músculos recto. Puede realizarse tanto a la derecha como  hacia la izquierda.

    b)  Incisiones oblicuas:

Son  unas de las incisiones más  aceptables. Presentan la ventaja de ser paralelas a los nervios y paralelas  también a las fibras del  gran músculo oblicuo mayor. Entre las incisiones oblicuas más frecuentemente usadas tenemos: 

    1.  La incisión de Kocher. Esta se inicia a nivel del apéndice xifoide,  en la línea media, y se  extiende en unos 12 cm.  paralela al reborde costal, 3.5 cm. por debajo de él y secciona todos los tejidos en la misma linea de la incisión cutánea. Es útil en pacientes obesos.

    2. La incisión de Mac Burney. Esta incisión cruza un punto que se encuentra a 2.5 cm. por dentro de la espina ilíaca anterosuperior derecha, sobre una linea imaginaria trazada entre esta espina y el ombligo.  Su única desventaja radica en que su extensión es limitada.   

Incisiones y patologías más frecuentes.   

 

Subcostal derecha (Kocher)	Cirugías  hepáticas y de las vías biliares.
Subcostal  izquierda.	Gastrectomías,  y esplenectomías
Subcostal bilateral.	Trasplante   hepático,  hepatectomías, derivaciones portosistémicas, Pancreatectomías,  gastrectomías.
Mediana supraumbilical	Cirugías  de las vías biliares,  gástricas, duodenales, pancreáticas y  esplénicas
Mediana infraumbilical	Cirugías ginecológicas, urológicas, de colon  y recto
Mediana suprainfraumbilical	Cirugía de urgencia: laparotomía exploradora. Cirugías de colon, intestino delgado, estómago, duodeno,  páncreas y  bazo.
Paramediana pararectal interna	Colecistectomía
Paramediana transrectal	Colecistectomía
Paramediana  pararectal externa Infraumbilical: Jalaguier.	Apendicectomia
Transversa derecha.	Cirugías de las vías biliares
Rockey Davis.	Apendicectomía.
McBurney.	Apendicectomía.
Inguinal derecha e izquierda	Hernioplastia.
Pfannenstiel.	Cirugías ginecológicas y urológicas

 

La hemostasia 

Es el control de la hemorragia. La cirugía tal Cómo se lleva a cabo en la actualidad sería imposible sin los muchos métodos utilizados para obtener hemostasia.

La hemostasia no sólo permite el control de los fluidos vitales, sino que también le permite al cirujano aclarar la visión de la anatomía quirúrgica.

Electrocirugía

La electrocirugía, o electrocauterización, como medio para lograr hemostasia ha sido utilizada de rutina desde 1920. Desde ese momento la nueva tecnología ha añadido al armamento del cirujano variaciones en la 

Electrocauterización. 

  

La unidad motriz genera dos clases de corriente. Un tipo coagula los tejidos, y el otro los incide.

Gasas. 

Las gasas quirúrgicas son utilizadas de muy diferentes maneras a fin de lograr hemostasia. Su función primaria es secar y  absorber la sangre y otros fluidos corporales en la herida quirúrgica.

Las gasas, debido a su compactibilidad y flexibilidad cuando están húmedas, pueden quedar alojadas en la herida quirúrgica  y ser difíciles de diferenciar del tejido. 

Por este motivo,  todas las gasas quirúrgicas están cocidas o impregnadas con un material radioopaco( visible con rayos X) que permite identificar fácilmente su localización dentro de la herida quirúrgica en caso de ser necesario.

Para realizar hemostasia  en cirugía, se puede utilizar impregnada en solución fisiológica en vasos sanguineos de pequeño calibre. 

Torniquete

La utilización de un torniquete neumático en un miembro durante procedimientos ortopédicos o neuroquirúrgicos brinda un campo quirúrgico libre de sangre y permite conservar la sangre y el balance hídrico del paciente.

Agentes farmacéuticos hemostáticos

La trombiina tópica, es un derivado de componentes sanguíneos bovinos y produce una coagulación inmediata de los  pequeños vasos sanguíneos. Con frecuencia este producto se utiliza en combinación con una espuma de gelatina absorbible (Gelfoam).

La espuma de gelatina absorbible (Gelfoam) está compuesta por una gelatina de uso médico qué ha sido procesada de manera de  obtener una consistencia seca, esponjosa y compresible. 

El Gelfoam se fabrica en pequeñas y finas láminas  que se pueden cortar con tijeras en el sitio quirúrgico. Generalmente el cirujano determina  qué tamaño de parche necesita dentro de la herida.  

El Gelfoam  se deja en la herida, donde finalmente será absorbido por el organismo.

La celulosa oxidasa (Oxycel, Hemo-Pak, Surgicel) es de celulosa, un material vegetal fabricado en forma de cuadrados de maya. Estos cuadrados se cortan en secciones y se colocan sobre los lechos capilares sangrantes a fin de controlar el sangrado. Como las celulosa absorbe la sangre, se hincha y provoca la coagulación en el sitio.

El colágeno hemostático microfibrilar, es un derivado del colágeno bovino y se coloca en su forma seca en el sitio sangrante, donde finalmente será absorbido por el cuerpo. Es suministrado en forma de polvo seco. Al aplicarlo en el sitio sangrante provoca coagulación. 

Este producto es sensible a la humedad y debe ser manejado con pinzas de tejidos seca.

La cera ósea es una cera de abejas procesada que se utiliza tópicamente sobre el hueso a fin de controlar el sangrado de su superficie. 

Viene empaquetada como una barra fina que la instrumentista debe separar en pequeños fajos, que luego se colocan en el borde de una riñonera y se ofrecen al cirujano para su utilización.

Clips  de ligadura.    

Los Clips de  ligadura son pequeños Clips con forma de V hechos de acero inoxidable,  titanio, platino o material absorbible. Se colocan a través de un vaso sangrante y se pliegan  en su lugar. 

Los Clips de ligadura han tomado el lugar de las ligaduras con material de sutura es cirugías profundas cuando el acceso es muy dificultoso.

Pinzas hemostáticas,  la pinza hemostática es el auxiliar hemostático más comúnmente utilizado en cirugía. Están disponibles en una amplia variedad de formas, tamaños y materiales.

Ligaduras con material de sutura, los materiales de sutura modernos le ofrecen al cirujano una amplia selección en tipo, tamaño y fuerza. Las ligaduras con material de sutura constituyen un método eficiente  para el control del sangrado durante la cirugía.

Patología apendicular

La apendicitis aguda es la causa más frecuente del dolor abdominal persistente y progresivo en todas las edades, a menudo traidora dentro de los cuadros de abdomen agudo.

Charles McBurney en 1889 describió las manifestaciones clínicas de la apendicitis temprana no perforada y fue quien propuso la clásica incisión que hoy lleva su nombre.

Anatomía del cecoapendice

Anatómicamente es imposible hacer una separación entre el ciego y el apéndice. El ciego en la primera porción del intestino grueso y el apéndice vermiforme es una prolongación de él.

Su localización típica corresponde en la fosa ilíaca derecha, aunque también puede encontrarse en situaciones anómalas debido a los rotación del asa intestinal. Es posible observar ciegos izquierdos, epigástricos, subhepáticos o pelvianos.

A.  Descripción externa

Ciego

Hacia arriba se continúa con el colon ascendente. Es su cara medial y en ángulo recto se inserta el íleon. Tiene forma de embudo, prolongado por el apéndice vermiforme. Presenta tres tenias longitudinales.

Apéndice vermiforme

Es un tubo cerrado y flexuoso, implantado en la cara inferomedial del ciego, a unos 2 o 3 cm de la válvula ileocecal, en la unión de las tres  bandeletas musculares. Tiene una longitud variable, mide, en promedio, 10 cm.

B.  Descripción interna

En la cara interna del cecoapendice se hallan dos válvulas: la ileocecal y la apendicular.

Válvula  ileocecal

Está constituida por una verdadera invaginación de la túnica mucosa y del estrato circular de la túnica muscular ileal.

Válvula apendicular

Se ubica 2 o 3 cm por debajo y atrás de la anterior. Presenta un pliegue mucoso que no impide la penetración del contenido  cecal en la luz del apéndice.

C. Constitución anatómica

La pared del ciego y el apéndice está compuesta por  cuatro capas: peritoneo, muscular, submucosa y mucosa.

Fisiología del cecoapendice

El ciego es un depósito de gases y materias fecales líquidas que luego se espesan por  reabsorción del agua.

El apéndice segrega un líquido espeso que actúa en la digestión; no obstante, su extirpación no ocasiona inconvenientes.

Patogenia

La apendicitis aguda se origina por la obstrucción de la luz apendicular por la existencia de fecalitos, folículos linfoides, tumores, cuerpos extraños y estenosis. 

Ello determina una secuencia de acontecimientos, que se inicia con acumulación de moco posteriormente convertido en pus, proliferación de bacterias virulentas y aumento de las secreciones y de la presión intraluminal. Esta etapa se define apendicitis focal aguda.

El paciente presenta dolor abdominal a nivel epigástrico y periumbilical, acompañado de anorexia, vómitos y náuseas. Si no se corrige con rapidez, continúa su evolución con trombosis venosa y el consecuente edema, isquemia, compromiso de la Irrigación arterial, necrosis y, finalmente, perforación. 

Este periodo se denomina apendicitis perforada.

La estadística demuestra que puede ocurrir apendicitis aguda a cualquier edad; es menos común en menores de 3 años y en mayores de 60. El punto más alto está entre los 15 y 30 años y, afecta por igual a ambos sexos.

Diagnóstico diferencial

Todas las causas de dolor en la fosa ilíaca derecha, se agrupan bajo el nombre de Síndrome de fosa ilíaca derecha. Entre ellas se destaca la apendicitis aguda.

Para establecer el diagnóstico diferencial entre apendicitis y otros cuadros clínicos se tiene en cuenta la edad del paciente. 

Por ejemplo, en los niños se tendrán presentes las siguientes patologías:

*  Gastroenteritis aguda.

* Diverticulitis de Meckel.

* Invaginación.

*  Adenitis mesentérica

En los adolescentes y los adultos, se debe considerar el sexo. En mujeres: 

*  Complicaciones en el embarazo ectópico.

*  Endometriosis.

*  Salpingitis.

*  Enfermedad inflamatoria pelviana.

En el varón joven:

*  Cálculo renal o ureteral derecho.

*  Torsión del testículo.

*  Epididimitis aguda.

En adultos de mayor edad:

*  Colecistitis aguda.

*  Pancreatitis. 

*  Úlcera duodenal o gástrica perforada.

*  Diverticulitis.

*  Obstrucción intestinal. 

* Torsión de quiste de ovario.

*  Rotura de aneurisma aórtico.

Tratamiento quirúrgico

Es raro que el período preoperatorio dure más de 3 o 4 horas. Se debe suprimir la ingesta oral por el término de 6 horas, corregir el déficit de electrolitos y realizar tratamiento antibiótico, sobre todo si se sospecha de una ruptura apendicular. Si el paciente presenta distensión abdominal, se introduce una sonda nasogástrica para prevenir riesgo de vómitos y aspiración durante la inducción anestésica, en particular si hay evidencias de peritonitis.

Caja de instrumental   (Cirugía general básica)

  

1 Envase para antiséptico.

1 Envase para solución fisiológica. 

1 Riñonera mediana. 

2 Pinzas porta torundas. 

4 Pinzas de primer campo: Backhaus.

2 Pinzas de Doyen de segundo campo.

2 Mangos de bisturí n°4 y n°3 corto.

1 Tijera de Metzenbaum curva corta.

2 Tijeras de Mayo: recta y curva. 

2 Pinzas de disección: con diente y sin diente.  

2 Separadores de Farabeuf angostos.

2 Separadores de Harmann

2 Valvas maleables: mediana y angosta.

1 Separador de Gelpi.  

6 Pinzas de Crile curvas.

6 Pinzas de Crile rectas.

4 Pinzas de Kocher medianas: recta y curva.

6 Pinzas de Kelly curvas.

6 Pinzas de Kelly rectas.  

4 Pinzas de Aro o Foerster atraumática: curva y recta.

4 Pinzas de Aro o Foerster traumática: curva y recta.

4 Pinzas de Allis medianas.

4 Pinzas de Babcock medianas.

2 Portaagujas medianos. 

2 Cánulas de aspiración: Yankauer, Pool. 

Instrumental y materiales

Sí, de acuerdo a la clínica, se indica la realización de una apendicectomía se utiliza una caja de cirugía general. 

Ante un cuadro dudoso se emplea una caja de laparotomía y los siguientes materiales:  

- Solución fisiológica y antiséptica.

-  Riñonera mediana con solución fisiológica tibia. 

- Bol o envase (acero inoxidable) mediano,  con solución antiséptica.

- Electrocauterio.

-  Aspiración con cánula. 

-  Inyectadora de 20 ml.

-  Envase recolector de orina. 

- Compresas, gasas pequeñas ( para limpieza del área de la incisión), y medianas.

- Guantes quirúrgicos de diferentes números. 

- Hojas de bisturí N°23, 24, 15, o 10. 

- Goma de látex para Cánula de aspiración.

Suturas

-  Catgut simple 2-0.

-  Catgut crómico 1, 0, 3-0.

- Poliglactina 910 o ácido poliglicolico 3-0,  0 y 1 

- Seda 0, 2-0 

- Nailon monofilamento 2-0 o 3-0. ( recta lanceolada) 

Herniorrafia

Se denomina hernia a la salida o protrusión del peritoneo parietal y del tejido preperitoneal, acompañado de contenido abdominal o no, a través de un orificio natural de la pared anatómicamente constituido.

Se evidencia clínicamente por la presencia de una tumoración visible y palpable en la región.

Factores etiológicos predisponentes

Diversos factores etiológicos predisponentes pueden considerarse en el desarrollo de una hernia. Entre ellos se destacan: 

* Edad:  en las personas de edad temprana son comunes las hernias congénitas, mientras que en las de edad avanzada son frecuentes las hernias adquiridas.

* Herencia:  puede haber transmisión genética de una musculatura débil.

* Obesidad: la infiltración grasa de la pared disminuye su resistencia.

* Sexo: es factible que los hombres presenten hernias congénitas inguinales debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal. Las mujeres, es su mayoría, desarrollan hernias de tipo crurales, como consecuencia de la disposición anatómica de las estructuras pelvianas.

Factores causantes- desencadenantes

Los factores causantes- desencadenantes que contribuyen en la aparición de una hernia, son todos los que impliquen un aumento de la presión intraabdominal.

*  Esfuerzo físico.

*  Constipación.

*  Vómito.

*  Embarazo.

*  Trastornos en el flujo a través del meato uretral.

*  Ascitis masiva.

* Parto.

* Debe mencionarse el tratamiento de diálisis peritoneal continua  ambulatoria en los enfermos con insuficiencia renal crónica.

Clasificación 

Las hernias pueden clasificarse según su etiología, topografía, contenido y semiología. Desde este último punto de vista, se distinguen en: 

* Reductibles:  el contenido del saco  herniario  se puede reingresar en la cavidad abdominal.

*  Irreductibles: el contenido no se puede volver al abdomen.

*  Coercibles: una vez que el contenido ha sido reintegrado, se mantiene sin esfuerzos en su posición normal.

*  Incoercibles: las vísceras luego de ser reducidas, vuelven a protruir espontáneamente.

Las hernias pueden presentar dos tipos de complicaciones:

*  Atascamiento: el contenido herniario queda atrapado en el trayecto inguinal y no se puede reducir. Si son asas intestinales provoca detención del tránsito, determinando una obstrucción intestinal.

*  Estrangulación: a medida que transcurre el tiempo se llega a la segunda etapa, la estrangulación, lo que ocasiona compromiso vascular con necrosis o gangrena.

Ambas complicaciones se consideran una urgencia quirúrgica, cuya resolución debe ser inmediata.

Partes de una hernia

En toda hernia de la pared abdominal debe diferenciarse el anillo herniario, o sea, el orificio de salida y el saco herniario formado por peritoneo de color blanco nacarado, que presenta un cuello y un fondo.

Clasificación de las  hernias

A.  Según su etología

Congénitas ->Se originan durante el período fetal.

Adquiridas ->Se desarrollan en cualquier momento, en forma progresiva donde existen orificios que presenten debilidad.

B.  Según su topografía

      

       Inguinal

       Crural

       Umbilical

       Epigástrica o de la línea blanca

       Lumbar 

       Obturatriz

C.  Según su contenido 

       Intestino delgado

       Colon

       Epiplón  mayor

       Vejiga 

       Apéndice 

       Trompa uterina 

D.  Según su semiología 

   

       Irreductible

       Reductible -> Coercible

                         -> Incoercible 

Instrumental y materiales para una hernioplastía 

Para el  tratamiento quirúrgico de una hernioplastia, la mesa se prepara con una caja de cirugía general o básica y los materiales son los mismos que se utilizan son los mismos que se utilizan para una intervención de cirugía general.

Suturas 

- Poliglactina 910 o ácido Poliglicólico 2-0 o O.

- Polipropileno 2-0 y 0. 

- Catgut Crómico 2-0. 

- Catgut Simple 2-0.  

- Nailon monofilamento 2-0 o 3-0. 

Laparotomía exploradora 

Se denomina laparotomía exploradora a la apertura del abdomen con fines diagnósticos y/o  terapéuticos. Habitualmente se practica en la urgencia.

Instrumental y materiales 

Se emplea una caja de laparotomía, qué consta de los siguientes instrumentos:

1 Envase  para solución antiséptica.

1 Envase para solución fisiológica tibia.  

2 Riñoneras.    

6 Pinzas de primer campo: Backhaus.

1 Mango  de bisturí N°4 corto.

1  Mango de bisturí N° 3  corto.

1 Mango de bisturí N° 4  largo.

1  Mango de bisturí N° 3  largo.

3 Tijeras de Metzenbaum:  corta, mediana y larga.

2  Tijeras Mayo:  recta y curva mediana.

2 Tijeras Mayo: recta y curva  largas.

4  Pinzas  disección: 2 medianas  (sin dientes y con dientes).

2 Pinzas  disección  pequeñas ( sin diente y con diente). 

2 Pinzas  disección largas ( sin diente y con diente).

1 Pinza Rusa  mediana.

2 Separadores de farabeuf.

2 Separadores de Harmann.

6 Pinzas Crile curvas.

6 Pinzas Crile  rectas.

6 Pinzas de Kelly  curvas medianas.

6 Pinzas de  Kelly rectas medianas.

6 Pinzas de Allis  medianas.

6 Pinzas de Allis  largas.

4 Portaagujas : 2 medianos y 2 largos. 

2 Pinzas  triangular de  Duval.

2 Pinzas de Aro atraumática mediana: recta y curva.

2 Pinzas de Aro  traumática mediana: recta y curva.

4 Pinzas de Babcock medianas.

4 Pinzas de Babcock  largas.

1 Separador autoestático Balfour.

1 Separador autoestático  Gosset.

3 Valvas de  Doyen: corta, mediana y larga.

3 Valvas maleables: angosta, mediana y  ancha.

2 Clamps fuertes tipo Kocher.

4 Clamps Doyen  elásticos: 2 curvos y 2 rectos.

1 Clamó Satinsky. 

2 Pinzas de Cistico  largas.

2 Pinzas porta torundas.

2 Cánulas de aspiración: Yankauer, Pool.

 

Materiales  

Hojas  de bisturí  N°  15 y 23 o 24.

Electrocauterio.

Aspiración con cánula.

Suturas y drenajes.

Solución fisiológica y antiséptica.

Elementos para sondaje nasogastrico y vesical.

Bolsa colectora de orina.

Sondas vesicales de foley de 2 vías N° 16 ( mujer) y N° 18 ( hombre). 

2 inyectadoras de 10 ml.

Clorhidrato de lidocaina jalea.

Compresas y  gasas  quirúrgicas,  gasas medianas. 

Drenes Penrose: delgados,  medianos y anchos. 

Sondas de Nelaton N° 16 y 18.

Goma de látex para Cánula de Aspiración.

Suturas

Catgut simple 0 y 2-0

Catgut crómico 0, 3-0, 2-0.

Seda 0, 2-0, 3-0, con aguja y ligadura.

Polipropileno 2-0, 0 y 1.

Poliglactina  910 o ácido Poliglicólico  2-0,  3-0, 0 y 1.

Nailon monofilamento 2-0 o 3-0 ( aguja recta lanceolada).

Capitones

Botones o gomas fenestradas.

Polipropileno 2, o 1.

Técnica   quirúrgica

Preparación previa:  el paciente puede requerir sondeo nasogástrico y/o  vesical. Se realiza un lavado previo del  campo operatorio con yodopovidona jabonosa y se seca con compresas estériles.

Incisión:  al concluir la antisepsia y colocación de campos, se efectúa la clásica incisión mediana suprainfraumbilical.

Desarrollo:  abierto el peritoneo, el cirujano lleva a cabo la exploración concéntrica del abdomen, confirmado o identificando la patología.

Durante la intervención por abdomen agudo ( peritonítico, inflamatorio, obstructivo, perforativo, hemorrágico o vascular, entre otros)  es importante la función del instrumentista quirúrgico. 

Debe tener preparados los  instrumentos  y materiales necesarios, conocer la técnica quirúrgica, adelantarse a las maniobras del cirujano, llevar un control estricto en el conteo de las gasas y compresas, mantener tibia la solución fisiológica, diferenciar bien los " tiempos limpios y sucios" para evitar la contaminación del campo y asegurar minuciosamente la  asepsia.

Ciertos casos, requieren evacuar la cavidad abdominal.  Los tubos de latex o  silicona  fenestrados, se exteriorizan por contra- abertura a nivel de los flancos y se fijan a la piel.

Previo lavado de la cavidad abdominal con solución fisiológica tibia, verificación de la hemostasia y exacto recuento de gasas y compresas, se inicia el cierre de la laparotomía siguiendo la técnica descrita. 

Al culminar la síntesis, el instrumentista es responsable de la curación plana. Los tubos de látex colocados en la cavidad, deben ser conectados a drenajes cerrados aspirativos . 

 Cesárea

 Objetivo quirúrgico

La cesárea es la extracción quirúrgica del feto a través de una incisión en el abdomen.

Patología

Esta operación es médicamente necesaria cuando la vida de la madre está en riesgo y por trastornos obstétricos que podrían derivar en la muerte del feto. Entre ellos se encuentran:  

* Prolapso del cordón umbilical.

* Presentación transversa, de nalgas o cualquier otra presentación anómala del feto.

* Desprendimiento prematuro de placenta.

* Placenta previa (la placenta está por delante del feto e  inicia  el parto antes que él).

*  Herpes genital activo.

* Cesárea previa.

* Desproporción cefalopelviana ( el feto no puede pasar por el canal de parto debido a la forma de la pelvis).

* Falta de progresión. 

* Prolapso del cordón.

* Toxemia.

* Diabetes.

Técnica

1. Se realiza una incisión transversal o mediana a nivel de los rectos abdominales ( transversal).

2.  El cirujano separa los músculos con los dedos.

3.  Se tracciona el peritoneo con 2  pinzas hemostáticas y se realiza un pequeño orificio entre ellas.

4.  El peritoneo se secciona con tijeras.

5.  Los vasos grandes se pinzan pero no se ligan ni coagulan.

6.  La reflexión peritoneal de la vejiga se separa del recto con tijeras de Metzenbaum.

7. Se coloca un separador vesical o valva suprapúbica, sobre el borde inferior de la  incisión para desplazar la vejiga hacia  abajo. 

8.  El cirujano realiza una pequeña incisión transversal en el útero con el bisturí. 

9.  El instrumentista coloca la tubuladura de la aspiración (sin la punta de la cánula), una jeringa perilla y tijeras de hilos cerca  de  la incisión. 

10. El cirujano  amplia la incisión uterina con las tijeras de hilos.         

11. Se aspira el líquido  amniótico de la cavidad uterina abierta.   

12. El ayudante aplica presión sobre el abdomen  superior mientras el cirujano rota la cabeza del bebé para dirigirlo hacia la herida.

13. Se aspiira la nariz y la boca del bebé con la jeringa perilla o con un catéter de aspiración separado.

14. Se extrae del útero el cuerpo del bebé.

15. Se pinza el cordón umbilical 2  veces y se secciona entre pinzas con la tijera de hilos. Una de las pinzas se abre un poco para extraer una pequeña cantidad de sangre que se coloca en 2  tubos de ensayo. 

16. El bebé se entrega al equipo de reanimación neonatal.  

17. Se realiza el alumbramiento manual de la placenta y se aspiran los líquidos y la sangre remanente de la herida.

18. El útero se cierra por planos.

19. El abdomen se cierra por planos.  

Descripción

La cesárea puede programarse o puede efectuarse como un procedimiento de emergencia.

Instrumental y materiales 

1.  Campos de laparotomía

2.  Bisturí (2) 

3.  Gasas de laparotomía

4.  Pinzas de campo  (entre 4 y 6) 

5.  Tijeras de  Metzenbaum 

6.  Separador vesical o valva suprapúbica 

7.  Pinzas hemostáticas, como las de Kelly o de Crile 

8.  Tijeras  de Mayo 

9.  Tubuladura de aspiración 

Se coloca a la paciente sobre la mesa de operaciones en decúbito dorsal. Puede ponerse un cojín en la mesa, del lado derecho de la paciente, para evitar que el útero grávido comprima la aorta y la cava. Tal compresión puede provocar hipotensión a la madre por disminución del retorno venoso al corazón, y esto a su vez puede  producir hipoxia fetal.

Se prepara la piel y se colocan los campos rápidamente una vez administrada la anestesia, aunque estos pasos también pueden realizarse antes de comenzar la anestesia general.

El cirujano ingresa en el abdomen a través de una  incisión media o de Pfannenstiel. La  incisión se profundiza hasta los músculos, que se separan con los dedos. Los vasos sangrantes se pinzan pero no se ligan ni se coagulan para ahorrar tiempo, A menos que las pinzas hemostáticas obstruyan la visión del cirujano o entorpezca la operación. Luego se toma el peritoneo con dos pinzas de Crile y se tracciona de él.  El cirujano hace una pequeña incisión entre las pinzas. 

La incisión peritoneal se amplia con tijeras de Metzenbaum . La vejiga debe separarse del útero, maniobra que se realiza con las tijeras de Metzenbaum. Una vez movilizada la vejiga, se coloca el separador (valva suprapúbica) para llevarla hacia abajo (en dirección al pubis) y apartarla del útero.

 

Inmediatamente antes de ingresar en el útero, el instrumentista debe colocar en el campo la tubuladura de la aspiración (sin la cánula), tijera de Mayo y el bisturí. El cirujano realiza una incisión pequeña en el útero y la profundiza con la tijera de Mayo. La punta roma de estas tijeras evita la lesión del feto.

El instrumentista debe retirar el bisturi del campo una vez utilizado para evitar lastimar al bebé o algún miembro del equipo.

Una vez abierto el útero, el instrumentista coloca el extremo de la tubuladura de aspiración en el borde de la incisión para aspirar el liquido amniótico. El ayudante aplica presión sobre el abdomen superior mientras el cirujano toma la cabeza del bebé y la extrae del útero. 

Debe haber disponibles gasas grandes extras. El cirujano extrae el bebé del útero y lo pone sobre el abdomen de la madre. Coloca 2 pinzas Kelly en el cordón umbilical y lo secciona con la tijera de Mayo. El instrumentista debe tener 2 tubos de ensayo para recibir muestra de sangre. El cirujano abre un poco la pinza de Kelly distal y llena los tubos. El instrumentista tapa los tubos y se los entrega al circulante. 

El bebé se entrega al equipo de reanimación neonatal que lo coloca en una unidad térmica. Se vuelve a aspirar las vías aéreas del bebé, se lo seca y se le administra oxígeno de ser necesario.  

Después de entregar el bebé al equipo de reanimación, el equipo quirúrgico vuelve a concentrar su atención en la madre. El instrumentista coloca un recipiente grande sobre el campo para recibir la placenta, que se extrae del útero.

El cirujano toma los bordes del útero con pinzas de Aro,  para gasas, pulmonares de Duval.     

Es obligatorio realizar un recuento antes del cierre.

La incisión uterina se cierra en 2 planos con suturas continuas reabsorbibles 0. Luego el cirujano controla cualquier vaso que haya quedado sangrado y lo coagula o lo liga. La herida se limpia y se seca, y se cierran los planos restantes.

El colgajo de la vejiga se reperitoniza con una sutura continua 2-0 o 3-0 de material reabsorbible enhebrado e una aguja redonda. Los planos restantes se cierran  de la manera habitual y se cura la herida con gasas estériles.  

Bibliografía:  

-Instrumentación  quirúrgica; Broto y Delor, volúmen I,  Argentina, año 2003.  

                      

-Guillen, Pedro; Manual de Técnicas Quirúrgicas,  Universidad de los Andes. Mérida Venezuela, año 1993.

-Instrumentación quirúrgica; Joanna Ruth Fuller,  3ra. edición, Argentina, año 2006. 

-Guillen, Pedro; Manual de Técnicas Quirúrgicas, Universidad de los Andes. Mérida Venezuela, año 1993.    

-Instrumentación  quirúrgica; Broto y Delor, volúmen I,  Argentina, año 2003.   

-Instrumentación Quirúrgica; Broto y Delor, volumen I,  Argentina, año 2003

Instrumentación Quirúrgica, Fuller, 5.ta edición,  año 2012.