5.4 Molestias y complicaciones mediatas: de tipo anestésicas y de tipo quirúrgicas

Molestias y complicaciones mediatas                  

Durante las 24 horas siguientes a la intervención quirúrgica, la atención de enfermería del paciente  hospitalizado en la unidad medicoquirúrgica  general incluye continuación de la ayuda al paciente para recuperarse de los efectos de la anestesia, valoración frecuente del estado fisiológico, vigilancia para detectar complicaciones, tratamiento del dolor e implementación de medidas diseñadas para lograr los objetivos de independencia para el cuidado personal, control exitoso del régimen terapéutico, salida a casa y recuperación total.

En las primeras horas después del ingreso a la unidad clínica, las principales preocupaciones son: ventilación adecuada, estabilidad hemodinámica, dolor en la incisión, integridad del sitio quirúrgico, náusea y vómito, estado neurológico y evacuación espontánea. 

El centro de atención cambia del manejo fisiológico intenso y el alivio sintomático de los efectos adversos de la anestesia a la recuperación de la independencia para el cuidado personal y la preparación para el egreso.

La valoración  del paciente operado hospitalizado incluye vigilancia de los signos vitales y la revisión por sistemas en cuanto llega a la unidad clínica y a intervalos regulares después.

El estado respiratorio es importante, porque las complicaciones pulmonares están entre los problemas más frecuentes y graves en el paciente quirúrgico. La enfermera vigila la permeabilidad de la vía respiratoria y cualquier signo de edema laríngeo. 

Se valoran con regularidad la calidad de las respiraciones, incluidas la profundidad, frecuencia y sonido. La auscultación torácica verifica los ruidos respiratorios normales   (o anormales) en ambos lados y los hallazgos se documentan como basales para comparaciones posteriores.  

Con frecuencia, debido a los efectos de los fármacos analgésicos y anestésicos, la respiración es lenta. Las respiraciones rápidas y superficiales pueden ser resultado del dolor, vendajes constrictivos, dilatación gástrica, distensión abdominal u obesidad. 

Las causas de respiración ruidosa incluyen obstrucción por secreciones o por la lengua. Otra posible complicación es el edema pulmonar inmediato, que se produce cuando se acumulan proteínas y líquido en los alveolos, sin relación con aumento en la presión arterial pulmonar. 

Las manifestaciones incluyen agitación, taquipnea, taquicardia, descenso en las lecturas de oximetría del pulso, esputo rosa y espumoso y estertores en la auscultación.

La enfermera valora la intensidad del dolor con una escala análoga visual o verbal y valora las características del  dolor. La apariencia del paciente, su pulso, respiraciones, presión sanguínea, color de la piel ( normal o cianótica) y la temperatura cutánea ( fría y  sudada, tibia y húmeda o tibia y seca) son indicaciones de la función cardiovascular. 

Cuando el paciente llega a la unidad clínica, se valora el sitio quirúrgico para detectar hemorragia, revisar el tipo e integridad de los vendajes, y la presencia de drenajes.

La enfermera también valora el estado mental y nivel de conciencia, habla y orientación, y los compara con el estado basal preoperatorio. 

Aunque un cambio en el estado mental o la inquietud posoperatoria puede deberse a la ansiedad, dolor o medicamentos, también pueden ser síntomas de deficiencia de oxígeno o hemorragia. Estas causas graves deben investigarse y descartarse antes de buscar otro origen.

Otra causa de inquietud es la incomodidad general producida por permanecer acostado en una posición en la mesa de operaciones,  la manipulación de los tejidos que hizo el equipo quirúrgico, la reacción del cuerpo a la anestesia y la  ansiedad. 

Estas molestias pueden aliviarse con administración de los analgésicos prescritos, cambio frecuente de posición, y la valoración y alivio de la causa de ansiedad. 

Si los mensajes ajustados y mojados por el drenaje causan incomodidad, el reforzamiento o cambio del vendaje completo, según las indicaciones del médico, pueden mejorar la comodidad del paciente. Se valora si hay distensión vesical, ya que la retención urinaria también puede causar inquietud.

Con base en los datos de valoración, los principales diagnósticos de enfermería pueden incluir los siguientes.

*Dolor agudo debido a la incisión quirúrgica.

*Disminución del gasto cardíaco por choque o hemorragia.

*Riesgo de intolerancia a la actividad a causa de debilidad generalizada secundaria a la operación.

*Alteración de la integridad cutánea por la incisión y drenajes quirúrgicos.

*Riesgos de nutrición alterada, menor a los requerimientos corporales debido a la ingestión disminuida y el aumento en las necesidades de nutrimentos a causa de la operación.

*Ansiedad relacionada con el procedimiento quirúrgico.

Complicaciones  potenciales

*  Infección pulmonar e  hipoxia.

* Trombosis venosa profunda.

* Hematoma o hemorragia.

* Infección.

* Embolia pulmonar.

* Dehiscencia  de la herida o evisceración.     

Planeación y objetivos 

Los principales objetivos para el paciente incluyen mantenimiento de la función respiratoria óptima, alivio del dolor, función cardiopulmonar óptima, aumento de la tolerancia a la actividad, cicatrización normal de la herida, mantenimiento de la temperatura corporal y mantenimiento del balance nutricional. 

Los objetivos adicionales incluyen del patrón usual  de eliminación vesical e intestinal, identificación de cualquier lesión por la posición perioperatoria, adquisición de conocimiento suficiente para el cuidado personal después del egreso y ausencia de complicaciones.      

Intervenciones de enfermería

Los efectos depresores respiratorios de los fármacos opioides, la menor expansión pulmonar debido al dolor y disminución de la movilidad se combinan para poner al paciente en riesgo  de complicaciones frecuentes, en especial atelectasias (colapso alveolar, expansión pulmonar incompleta), neumonía e hipoxemia. 

Puede haber congestión pulmonar hipostática, causada por debilitamiento del sistema cardiovascular que permite el estancamiento de secreciones en las bases pulmonares; este trastorno es más frecuente en los ancianos que no se movilizan de manera efectiva. 

La exploración física revela matidez y estertores en las bases pulmonares. Si el trastorno progresa, el resultado puede ser letal.  

Los tipos de hipoxemia en el periodo posoperatorio son subaguda y episódica. La hipoxemia subaguda es la concentración baja constante de oxígeno cuando la respiración parece normal. La hipoxemia episódica se desarrolla en forma súbita y el paciente tiene riesgo de disfunción cerebral, isquemia miocárdica y paro cardíaco.

Para eliminar las secreciones y prevenir la neumonía, la enfermera alienta al paciente a girarse con frecuencia, realizar respiraciones  profundas, toser y usar el espirómetro incentivo al menos cada dos horas. 

Estos ejercicios pulmonares deben comenzarse lo más pronto posible después de la llegada a la unidad clínica. 

El apoyo cuidadoso de los sitios de incisión abdominal o torácica ayuda al paciente a vencer el temor de que el esfuerzo de la tos abriera la incisión. Se administran los analgésicos para permitir la tos más efectiva y se suministra oxígeno para prevenir o aliviar la hipoxia. 

La deambulación temprana aumenta el metabolismo y la aireación pulmonar y en general, mejora todas las funciones corporales. Tiene un efecto significativo en la recuperación y prevención de las complicaciones (p. ej., atelectasia, neumonía hipostática, molestia gastrointestinal, problemas circulatorios). 

La deambulación reduce la distensión abdominal posoperatoria porque aumenta el tono gastrointestinal y de la pared abdominal, y estimula la peristalsis. La deambulación temprana previene la estasis sanguínea, lo que disminuye la frecuencia de fenómenos tromboembolicos. A menudo el dolor disminuye cuando es posible la deambulación temprana; la estancia hospitalaria  es más corta y menos costosa.   

Alivio del dolor

La preparación preoperatoria recibida (incluida la información de lo que puede anticiparse, confianza, apoyo psicológico y enseñanza de técnicas de comunicación específica referentes al dolor) es un factor significativo para disminuir la ansiedad, aprehensión, intensidad del dolor y náusea y vómito posoperatorios.    

El dolor intenso estimula una respuesta al estrés, lo que afecta a los sistemas cardíaco e inmunitario. Cundo se transmiten impulsos dolorosos, se intensifican la tensión muscular y la vasoconstricción local, lo que estimula aún más los receptores de dolor. 

Esto aumenta la demanda miocárdica y el consumo de oxígeno. La respuesta hipotalamica al estrés también induce un incremento en la viscosidad sanguínea y la agregación plaquetaria, lo que aumenta el riesgo de trombosis y embolia pulmonar.

A menudo se prescriben  analgésico opioides para aliviar el dolor y la inquietud posoperatoria inmediata.

Otras medidas para alivio del dolor 

Las medidas no farmacológicas para alivio del dolor, como la imaginación guiada, música y aplicación de calor o frío (si se prescribe), son efectiva para disminuir el dolor. 

El cambio de posición del paciente, el uso de la distracción, la aplicación de paños fríos en la cara y un masaje en la espalda pueden brindar alivio transitorio de la molestia, favorecen la relajación y aumentan la efectividad de los medicamentos cuando se administran.     

Favorecimiento del gasto cardiaco

La atención de enfermeria incluye valoración de la permeabilidad de los catéteres IV y aseguramiento de que se administran los líquidos correctos al ritmo prescrito. 

Los ingresos y egresos, incluidos el vómito y el gasto de los sistemas de drenaje de la herida, se registran por separado y se suma el total para conocer el balance de líquidos.   

La estados venosa por deshidratación, inmovilidad y presión en las venas de las piernas durante la operación ponen al paciente en riesgo de trombosis venosa profunda. Los ejercicios de piernas y los cambios frecuentes de posición se inician pronto en el periodo posoperatorio para estimular la circulación. 

Cuidado de la heridas

Cicatrización de heridas,  las heridas cicatrizan  por distintos mecanismos,  según las condiciones de la herida. La cicatrización de la herida  quirúrgica se produce en tres fases: cicatrización de heridas por primera intención, segunda intención y tercera intención.

La valoración continua del sitio quirúrgico incluye inspección de la aproximación de los márgenes de la herida integridad de las suturas o grapas, enrojecimiento, cambio en la coloración,  calor, inflamación, sensibilidad inusual o secreción.  

También debe inspeccionarse el área alrededor de la herida para detectar una reacción a la cinta adhesiva o traumatismo por los vendajes ajustados. Muchos factores influyen en la rapidez de la cicatrización, como la nutrición adecuada, limpieza, reposo y posición.

        

Bibliografía:  Enfermería medicoquirúrgica; Brunner y Suddarth, 12.a edición, volúmen l, España, año 2013.