5.5 Cuidados de Enfermería: higiene y confort, cuidado y manipulación de drenaje según sus tipos, criterios de egreso, orientación y educación en cuando a cuidados ambulatorios

Cuidados de enfermeria: manipulación de drenajes

Las intervenciones  de enfermería para favorecer la cicatrización de heridas también incluye el manejo de los drenajes quirúrgicos. Los drenajes son tubos que salen del área próxima a la incisión, ya sea a un dispositivo de aspiración portátil para la herida ( cerrado)  o hacia los vendajes ( abiertos). 

El principio es permitir la salida de líquidos que de lo contrario servirían como medio de cultivo para las bacterias. Los tipos de drenajes de heridas incluyen drenajes Penrose, Hemovac y Jackson-Pratt.

Se registra el gasto  (drenaje) del sistema de la herida. Se valora con frecuencia la cantidad de drenaje sanguinolento en el vendaje quirúrgico. Las manchas de drenaje en los vendajes se delinean con una pluma y se registran la fecha y hora del contorno en el vendaje para detectar con facilidad el aumento en el gasto.  

Debe informarse al cirujano  si la cantidad en un sistema de drenaje es excesiva, y de inmediato si la cantidad de sangre fresca en el vendaje aumenta.

Cambio de  vendaje,  aunque el primer vendaje posoperatorio casi siempre lo cambia el cirujano, los cambios subsiguientes durante el período posoperatorio inmediato casi siempre lo hace la enfermera.

Se aplica un vendaje  a la herida por alguna de las razones siguientes: 

1)  Para proporcionar un ambiente apropiado para la cicatrización de la herida.

2)  Para absorber el  líquido drenado.

3)  Para inmovilizar o respaldan la herida.

4)  Para proteger la herida y el tejido epitelial nuevo de una lesión mecánica.

5)  Para proteger la herida de la contaminación bacteriana y la contaminación por heces, vómito y orina.

6)  Para favorecer la hemostasia, como en un vendaje compresivo.  

7)  Para brindar comodidad física y mental al paciente.  

Se informa al paciente que se cambiará el vendaje y que dicho cambio es un procedimiento sencillo que causa poca molestia. Se mantiene la privacidad y no se expone al paciente en forma innecesaria.

Se tranquiliza al paciente informarle que la incisión se reducirá conforme cicatrice y que el enrojecimiento se desvanecerá.

Durante el cambio de  vendaje, la enfermera tiene la oportunidad de enseñar al paciente cómo cuidar la incisión y cambiar el vendaje en casa.  La enfermera busca  indicadores de la disposición del paciente para aprender, como la visualización de la  incisión, expresión de interés o ayuda al cambio del vendaje. Se debe informar sobre las actividades de cuidado personal y los posibles signos de infección. 

Mantenimiento de la temperatura corporal normal

En el período posoperatorio persiste el riesgo de hipertermia maligna hipotermia. El manejo de la hipotermia,  iniciado en el periodo transoperatorio se prolonga en el período posoperatorios para prevenir la pérdida significativa de nitrógeno y el catabolismo. 

El tratamiento incluye administración de oxígeno, hidratación adecuada y nutrición apropiada. Se mantiene la vigilancia para detección de arritmias cardíacas. El riesgo de hipotermia es mayor en el anciano y en pacientes que estuvieron en el ambiente frío del quirófano por un período prolongado.

Manejo de la función gastrointestinal y reanudación de la nutrición 

Si el riesgo de vómito es alto a causa de la naturaleza de la operación, se coloca una sonda nasogástrica antes del procedimiento que persiste durante el periodo transoperatorio y el posoperatorio inmediato.

Después de la operación puede haber hipo, producido por espasmos intermitentes del diafragma a causa de la irritación del nervio frénico.  Si el hipo persiste, puede causar sufrimiento considerable y efectos graves  como vómito,  agotamiento y dehiscencia de herida. 

La ingestión de alimento estimula la secreción de jugos digestivos, favorece la función gástrica y la peristalsis intestinal. Los líquidos son las primeras sustancias deseadas y toleradas después de una operación. 

Pueden suministrarse agua, jugo y té en cantidades cada vez mayores. Se agregan en forma gradual los alimentos blandos ( gelatina, natilla y sopas en crema)  después que se toleren los líquidos claros.  

En cuanto el paciente tolere también los alimentos blandos, pueden  darse  alimentos sólidos.

Cualquier paciente sometido a cirugía puede sufrir distensión. La distensión abdominal posoperatoria se debe a la acumulación de gas en el aparato digestivo. 

La manipulación de órganos abdominales durante el procedimiento puede producir pérdida de la peristalsis normal durante 24 a 48 horas, según el tipo  y la  extensión del procedimiento. 

Aunque no se  administre  nada por vía oral, el aire deglutido y las secreciones gastrointestinales entran al estómago y al intestino; si no se impulsan con la peristalsis, se acumula en los intestinos, donde producen distensión y hacen que el paciente se queje de plenitud o dolor abdominal. 

Lo más frecuente es que el gas se acumule en el colon. La distensión abdominal aumenta aún más por la inmovilidad, anestésicos y el uso de opioides.

Después de una operación abdominal mayor, la distensión puede evitarse con giros frecuentes, ejercicio y deambulación lo más temprano posible.

El íleo paralítico y la obstrucción intestinal son complicaciones posoperatorias potenciales que son más frecuentes después de cirugía intestinal o abdominal.

Fomento de la función intestinal

El estreñimiento es frecuente después de la operación y puede ser una complicación menor o una grave. La disminución de la movilidad, la reducción de la ingestión oral y los analgésicos opioides contribuyen a la  dificultad para la evacuación intestinal. Además, la irritación y el traumatismo intestinal durante la operación inhiben la motilidad intestinal durante varios días. 

Hasta que el paciente refiere la recuperación de la función intestinal, la enfermera valora el abdomen para detectar distensión y la presencia y frecuencia de ruidos intestinales. 

Si el abdomen no está distendido y existen ruidos intestinales, y si el paciente no defeca para el segundo o tercer día posoperatorio, debe notificarse al médico para que administre un laxante. 

Manejo de la micción 

La retención urinaria después de una intervención quirúrgica puede tener varias causas. Los anestésicos, anticolinérgicos y opioides interfieren con la percepción de la plenitud vesical y la urgencia para orinar, e inhiben la capacidad para iniciar la micción y vaciar por completo la vejiga.  

La  distensión vesical  y la urgencia para orinar deben valorarse al momento del ingreso del paciente a la unidad y luego con frecuencia. Se espera que la micción ocurra dentro de 8 horas contadas a partir de la operación ( esto incluye el tiempo de permanencia en la UCPA). 

Si la persona tiene necesidad de orinar y no puede hacerlo, o si la vejiga está distendida, pero no percibe la urgencia o no puede orinar, se usa el sondeo, aunque no hayan pasado 8 horas.  Deben intentarse todos los métodos para favorecer la micción (p. ej., dejar correr el agua, aplicar  calor al perineo).

La enfermera registra la cantidad de orina evacuada y palpa la región suprapúbica para detectar distensión o sensibilidad. Es posible que se prescriba el sondeo intermitente cada 4 a 6 horas hasta que el paciente pueda orinar en forma espontánea. 

Mantenimiento de un ambiente seguro

Durante el período posoperatorio inmediato, el paciente que se recupera de la anestesia debe tener elevados los barandales de la cama. La enfermera valora el nivel de conciencia y la orientación, y determina si la persona puede reanudar el uso de sus anteojos o auxiliar auditivo. 

Todos los objetos que el paciente pudiera necesitar deben estar a su alcance, sobre todo el botón de llamado. 

Cualquier procedimiento quirúrgico conlleva la posibilidad de lesión por alteración de la integridad neurovascular secundaria a posiciones extrañas prolongadas en el quirófano; manipulación de tejidos; corte inadvertido de nervios o vasos sanguíneos; o vendajes ajustados. 

Cualquier cirugía ortopédica o procedimiento en las extremidades conlleva el riesgo de daño nervioso periférico. 

Las operaciones vasculares, como el reemplazo de secciones de arterias periféricas enfermas o la colocación de un injerto arteriovenoso, ponen al paciente en riesgo de trombosis en el sitio quirúrgico, con isquemia subsiguiente de los tejidos  distales al trombo. 

La valoración incluye pedir al paciente que mueva la mano o pie distal al sitio quirúrgico en toda la amplitud de movimiento, la evaluación de todas las superficies para confirmar que la sensibilidad se encuentra intacta y palpación de los pulsos periféricos.  

Manejo de las complicaciones potenciales

Trombosis venosa profunda 

Las complicaciones potenciales graves de la cirugía incluyen la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Es frecuente el tratamiento profiláctico en pacientes con riesgo a éstas complicaciones, la heparina de bajo peso molecular, las dosis bajas de heparina y de warfarina son anticoagulantes que se usan en ocasiones. 

Aunque todos los pacientes quirúrgicos tiene cierto riesgo, los factores como un antecedente de trombosis, neoplasias malignas, traumatismo, obesidad, catéteres venosos permanentes y uso de hormonas (p. ej., estrógeno) aumentar el riesgo.  

El primer síntoma de trombosis venosa profunda puede ser dolor o calambre en la pantorrilla. El dolor y la sensibilidad iniciales van seguidos de inflamación dolorosa de toda la pierna, a menudo acompañada de fiebre, escalofrío y diaforesis.

Hematoma,  en ocasiones se produce una hemorragia oculta debajo de la piel en el sitio quirúrgico. Por lo general, se detiene en forma espontánea, pero produce un coágulo ( hematoma) dentro de la herida. 

Si el coágulo es pequeño, se absorbe y no hay necesidad de tratamiento. Si es grande, la herida casi siempre se abulta un poco y la cicatrización se retrasa hasta que se elimina el coágulo. 

Después que el médico retira varios puntos de sutura, se evacua el coágulo y la herida se rellena con gasa. Por lo general, la cicatrización se produce por granulación, o puede hacerse un cierre secundario.

Infección ( sepsis de la herida) 

La creación de una herida quirúrgica rompe la integridad de la piel, elimina la defensa primaria del cuerpo contra la infección. Se calcula que 14 a16 % de todas las infecciones relacionadas con la atención de salud son infecciones de sitio quirúrgico y 77% de las muertes en pacientes quirúrgicos se debe a sepsis.

Cuando se diagnostica una  infección en una incisión quirúrgica, el cirujano puede retirar uno o más puntos de sutura  o grapas y con precauciones de asepsia, separa los bordes de la herida con una tijera de punta roma o una pinza de hemostasia. 

Una vez que se abre la incisión, se coloca un drenaje. Si la infección es profunda, tal vez sea necesario un procedimiento de incisión y drenaje. También  se inician  tratamiento antimicrobiano y un régimen de cuidados de la herida.

Dehiscencia de herida y evisceración 

La dehiscencia  de una herida ( abertura de la incisión o herida quirúrgica) y la evisceración (protrusion del contenido de la herida) son complicaciones quirúrgicas graves. 

La  dehiscencia y la evisceración son muy graves cuando afectan incisiones o heridas abdominales. Estás complicaciones se deben a que las suturas se vencen, a una infección o más a menudo, distensión sustancial o tos extenuante. 

También pueden ocurrir por edad avanzada, anemia, estado nutricional deficiente, obesidad, neoplasia maligna, ictericia, diabetes, uso de esteroides y el género en pacientes que se someten a cirugía abdominal. 

Cuando los bordes de la herida se separan despacio, los intestinos pueden sobresalir en forma gradual o no sobresalir y el signo inicial puede ser un borbotón de líquido peritoneal sanguinolento ( serosanguinolento) por la herida. 

Cuando una herida se rompe  en forma súbita, las asas intestinales pueden salir del abdomen. Es posible que el paciente refiera que "algo se rompió". La  evisceración  causa dolor y puede relacionarse con vómito.   

Clasificación de los drenajes

Según	Tipo
Su finalidad	Profiláctico Curativo
Su mecanismo de acción	Simple, pasivo o espontáneo Combinado con la compresión Aspirativo o activo.
Su extensión	Selectivo o limitado  Amplio
Su número	Único ( simple o bifurcado)  Múltiple
El material empleado	Simple ( un solo tipo de material) Mixto ( dos materiales diversos)
La zona drenada	De recesos producidos por la operación Para cavidades naturales

Complicaciones transoperatorias potenciales

El paciente quirúrgico está sujeto a varios riesgos. Las posibles complicaciones transoperatorias incluyen náusea y vómito, anafilaxia,  hipoxia, hipotermia e hipertermia maligna.

Náusea  y vómito

La náusea  y  el vómito, o la regurgitación,  pueden afectar al paciente durante el período transoperatorio. Si el paciente presenta arcadas, hay que girarlo  de costado y colocar un recipiente para recoger el vómito. Se usa aspiración para eliminar la saliva y el contenido  gástrico vomitado . 

Si el paciente aspira el material vomitado, se desencadena un ataque parecido al asma, con espasmo bronquial intensos y sibilancias. luego pueden desarrollarse neumonitis  y edema pulmonar, lo que causa hipoxia extrema.

Anafilaxia

Siempre que el paciente entre en contacto con una sustancia ajena existe la posibilidad de una reacción anafiláctica. Una reacción anafiláctica puede producirse como respuesta a  muchos fármacos, látex u  otras sustancias. 

La reacción puede ser inmediata o tardía. La anafilaxia es una reacción alérgica aguda que pone en peligro la vida.

Hipoxia y otras complicaciones respiratorias

La ventilación inadecuada, la oclusión de la vía respiratoria, la intubación esofágica inadvertida y la hipoxia son complicaciones probables de la anestesia general.  Muchos fármacos contribuyen a la ventilación inadecuada. 

La depresión respiratoria causada por los anestésicos, la aspiración de secreciones respiratorias o vomito y la posición del paciente en la mesa de operaciones pueden afectar el intercambio de gases. 

La variación anatómica puede dificultar la identificación de la tráquea, no que a veces causa que en lugar de ésta se intube el esófago. Además de estos peligros son posibles la asfixia causada por cuerpos extraños en la boca, espasmo de las cuerdas vocales, relajación de la lengua o aspiración de vómito, saliva o  sangre. 

El daño cerebral por hipoxia se produce en minutos, por lo tanto, la vigilancia del estado de oxigenación es una función principal un  anestesiólogo y de la enfermera circulante. 

Se debe revisar con frecuencia la perfusión periférica;  en cambio, hay que vigilar los valores de la oximetría del pulso de manera continua.

Hipotermia

Es probable que la temperatura del paciente disminuya durante la anestesia. El metabolismo de la glucosa se reduce y como resultado puede haber acidosis metabólica. 

Esta situación se conoce  como hipotermia y  ocurre cuando la temperatura corporal  central es menor a la normal (36,6 °C  o  menos). 

La hipotermia inadvertida puede ser resultado de la baja temperatura en el quirófano, la infusión de líquidos IV, inhalación de gases fríos, heridas o cavidades corporales abiertas, disminución de la actividad muscular, edad avanzada o los fármacos usados (p. ej., vasodilatadores, fenotiacinas o anestésicos generales).  

La hipotermia puede deprimir la actividad neuronal y reducir los requerimientos celulares de  oxígeno por debajo de los niveles mínimos necesarios para mantener la viabilidad celular. 

Por lo tanto, se usa para proteger la función durante algunos procedimientos quirúrgicos (p. ej., endarterectomía  carotidea   o circulación extracorpórea).   

Hipertermia maligna

La hipertermia maligna es un trastorno muscular raro inducido por los fármacos anestésicos. Puede producirse  por miopatias, estrés emocional, golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, ejercicio extenuante y traumatismo. 

Ocurre en uno de cada 50000 a  100000 adultos. Las personas susceptibles son aquellas con músculos voluminosos, antecedentes de calambres musculares o  debilidad muscular,  aumento inexplicable  de la temperatura y muerte inexplicable de un familiar durante una intervención quirúrgica acompañada de respuesta febril.   

Bibliografía: 

Enfermería médicoquirúrgica; Brunner y Suddarth, 12.a edición, volúmen I, España, año 2012.

Enfermería medicoquirúrgica; Brunner y Suddarth, 12.a edición, volúmen l, España, año 2013.

Manual de Técnica Quirúrgica; Guillén Pedro,  Mérida Venezuela