6.4 Quemaduras: definición, etiología, clasificación, fisiopatología, complicaciones.

Las quemaduras  se pueden definir como accidente o enfermedad cuya lesión principal es  la piel.

Etiología

Etiología eléctrica: la corriente eléctrica puede causar lesiones por contacto directo con tejidos ( nervioso, sanguíneo), provocado por el pasaje de corriente a través del cuerpo de la víctima o por la producción de calor. 

El primer paso en la atención de accidentes en que se produjeron quemaduras eléctricas es la desconexión de la red eléctrica. El paciente puede tener un aspecto externo normal, aunque haya  recibido descargas de gran voltaje, que presenta lesiones internas graves (por  pasaje de corriente y  liberación de calor). 

El aspecto de la piel puede no corresponde  a la gravedad  del caso. 

En estos  enfermos puede haber insuficiencia renal provocada por  rabdomiolisis  a consecuencia de la lesión muscular y síndromes  compartimentales, que exigen tratamiento quirúrgico.        

Etiología por radiaciones: los accidentes que involucran energía  radiactiva son de  extremada peligrosidad, puesto que en ocasiones este tipo de emergía pasa inadvertida y provoca consecuencias sumamente   graves en el momento del accidente. 

Tienen gran potencial de malignización y son capaces de originar tumores malignos o malformaciones en la descendencia.

Un paciente contaminado es también un agente contaminante. La energía nuclear, al entrar en contacto con un cuerpo, lo contamina y ese cuerpo también pasa a emitir radiación que es proporcional a la cantidad que  recibiera.

El fuego es una de las causas más frecuentes de muerte accidental en Estados Unidos. Los varones sufren más quemaduras, aunque estadísticamente los niños y los ancianos también presentan un elevado riesgo. 

Además del fuego, la exposición tópica a los productos químicos y a la radiación pueden producir quemaduras graves. 

La inhalación de humo, sustancias del humo y productos químicos durante un incendio  producen daños potencialmente fatales en el sistema respiratorio.     

Las quemaduras  químicas y las producidas por materiales que se adhieren a la piel, como el  alquitrán, se diferencian de las térmicas por la duración de la destrucción hística. 

El agente químico reacciona con el tejido, formando  energía térmica  que de desnaturaliza la proteína celular. Algunos productos, como el ácido tanico producen toxicidad  orgánica además de la lesión superficial. 

Los productos químicos  inhalados pueden lesionar el sistema respiratorio y son más difíciles de neutralizar  y tratar. 

Debido a su afinidad por los tejidos, los gentes alcalinos son más difíciles de eliminar y pueden producir mayor daño que los ácidos.    

Una de las principales causas   de incendios en el hogar son los cigarrillos, además el abuso de alcohol parece ser una circunstancia  coadyuvante en los casos de incendios por cigarrillos. 

Por otro lado, las muertes por quemaduras en niños menores de dos años son en  su mayoría causadas por escaldaduras, manipulación de fósforos, encendedores y   líquidos inflamables o por  lesiones  eléctricas debido al contacto con las líneas de electricidad.  

Debe advertirse  a las personas sobre el peligro de las quemaduras solares ya que aun las  quemaduras leves, si afectan una parte amplia del cuerpo,  pueden causar un  cambio en la distribución de líquidos  corporales y daño renal.

La identificación  del agente etiológico constituye un factor de primera importancia ya que la naturaleza del agente tiene  un efecto directo sobre el pronóstico y tratamiento. Las lesiones por quemaduras son causadas principalmente por llamas, calor radiante, contacto, escaldadura, agentes químicos y  eléctricos.

Las lesiones por llamas y calor radiante constituyen el segundo tipo más común de quemaduras y se asocian, por lo general, con una lesión por inhalación si la quemadura se ha presentado en  un espacio cerrado. 

Las heridas causadas por quemaduras por contacto se deben al contacto directo con una sustancia caliente, por ejemplo, metales, estufas, alquitrán o una plancha.  

Las quemaduras por escaldadura constituyen el tipo de quemaduras más comunes, particularmente en los niños. Las escaldaduras pueden ser causadas por vapor o líquidos calientes y  pueden afectar área bastante extensa.    

Las quemaduras químicas, muy comunes en la industria, causadas por ácidos o álcalis fuertes, como el ácido clorhídrico  y la lejía. 

Las quemaduras químicas en el hogar  pueden deberse a exposición accidental a limpiadores para cañerías, solventes para pinturas y  desinfectantes. Es posible que se presenten quemaduras serias en los ojos cuando un producto químico salpica la cara. 

Pueden también  presentarse quemaduras del tracto gastrointestinal superior  cuando se ingiere algún tipo de químico nocivo.      

Clasificación de las quemaduras

Profundidad

Primer grado o epidérmica. Estas lesiones afectan solo la capa más externa de la piel,  la epidermis. 

En estos  pacientes la dermis permanece inalterada o parcialmente afectada, pero recuperable. Estas lesiones de presentan con  eritema, edema ídolo dolor, síntomas que desaparecen a las 48- 72 horas si no hay una nueva exposición a la  noxa. 

Las causas más importantes son la exposición prolongada y sin protección a los rayos solares y el vapor de agua.  

Segundo grado o dérmica. Estas lesiones se caracterizan por la formación de una flictema ( ampolla).  La epidermis resultó quemada totalmente y la dermis se encuentra afectada y  destruida  hasta la profundidad variable. 

Este tipo de  quemadura puedes subdividirse en superficial o papilar y profunda o reticular.  La piel destruida pierde la permeabilidad y la elasticidad. 

Los vasos de la capa afectada y de la intermedia  presentan aumento de la permeabilidad  vascular, que permite la salida de líquidos y plasma por debajo de la piel afectada.  Esto determina que la piel se eleve para formar una ampolla. 

El tejido intermedio que se encuentra por debajo de la ampolla y en sus bordes sufre presión y a veces  se produce un bloqueo  circulatorio por compresión de la microvasculatura y destrucción celular. 

Las células muertas liberan dentro de las ampollas  iones y restos celulares ( proteínas); elevan la fuerza osmótica de la ampolla, que recibe más líquido y origina mayor destrucción de tejidos: este ciclo causa profundización y aumento de la  extensión  de la lesión.   

Los síntomas hallados son hiperemia, edema, dolor y especialmente flictemas. En las superficiales ver  incluso pelos y restos de éstos después del desbridamiento de las ampollas.

Tercer grado o total. A esta profundidad están  destruidas todas las capas de la piel y se alcanzan los tejidos profundos que puede ser, según el sitio del cuerpo, grasa,  músculo o hueso.  

La característica principal de esta lesión es la formación de estar (placa  de piel carbonizada, negra y endurecida) o la visualización de estructuras profundas carbonizadas ( músculos de aspecto céreo por la ausencia de irrigación o huesos carbonizados). 

Cuando las dimensiones de la quemadura son grandes, el tratamiento exige injertos de piel, además del desbridamiento.

Las quemaduras también se denominan PARCIALES-las de primero o segundo grado- y  TOTALES, las de tercer grado.  

Extensión de la superficie del área lesionada del cuerpo

Varios métodos se usan para calcular el área total de la superficie del  cuerpo (ATSC) afectada por las quemaduras, entre ellos la regla de los nueves, el método de Lund y Browder y el métodos palmar.

Regla de los nueves

Un método común, regla de los nueves, es una forma rápida de precisar la extensión de quemaduras en adultos. El sistema divide el cuerpo en múltiplos de nueve. 

La suma total  de estas partes es igual al área de la superficie total del cuerpo y  es una medición  importante en la gravedad de la lesión.

El  tamaño aproximado de la quemadura se puede calcular empleando la " regla de los nueves", que asigna  un 9% de la superficie corporal total a la cabeza y a ambos brazos, un 18% a cada pierna, tronco anterior y posterior y el 1% restante a los genitales.   

Fisiopatología 

La lesión por quemadura  es resultado de las transferencia de calor de un sitio a otro. La destrucción del tejido resulta de la coagulación, desnaturalización de proteína o ionización del contenido celular.  

La piel y  la mucosa de las  vías respiratoria altas son sitios de destrucción de tejido.  Los tejidos profundos, incluidas las  vísceras,  pueden sufrir daño por quemaduras  eléctricas. 

La destrucción de la piel puede conducir a un incremento de la pérdida de líquido, infección,  hipotermia, cicatrices, compromiso de la inmunidad y cambios en la función, apariencia e imagen corporal.    

Los cambios fisiopatológicos resultantes de quemaduras  mayores en el período inicial del choque por quemadura incluyen hipo- perfusión de tejido e hipofunción  de órganos secundarias a disminución del gasto cardíaco, seguidas por las fases hiper- dinámica e hipermetabólica.

El episodio  sistémico inicial después de una lesión mayor por quemadura es inestabilidad hemodinamia como resultado de la pérdida de la integridad capilar y un desplazamiento subsecuente de líquido, sodio y proteína del espacio intravascular a los espacios intersticiales. 

La inestabilidad hemodinamia incluye mecanismos cardiovasculares, líquido y electrólitos, volumen sanguíneo, pulmonares, y otros.    

Fase  hipovolémica

La fase hipovolémica empieza en el momento en que se produce la quemadura y dura 48 a 72 horas. Se caracteriza por un rápido desplazamiento de los líquidos desde el espacio vascular hacia el espacio intersticial. 

Cuando los tejidos se queman, se presenta vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y  cambios de la permeabilidad de las células de los tejidos en y alrededor del área de la quemadura. 

Como resultado de lo anterior, pasan grandes cantidades de líquido extracelular cloruro de sodio y proteínas hacia el área quemada, bien sea  para formar ampollas y edema local o para escapar a través de una herida abierta. 

La pérdida  visible de líquidos constituye tan sólo una pequeña parte de la pérdida de líquidos que experimenta el sistema circulatorio y otros compartimentos que contienen fluidos  esenciales. 

La mayor pérdida de líquido se presenta en la parte profunda de la herida, desde donde el líquido se extravasa y pasa  hacia los tejidos más profundos. 

Adicionalmente, mientras mayor sea la extensión de la lesión, mayor será la pérdida de líquido. 

Cerca de la mitad del líquido extracelular del organismo puede desplazarse desde su distribución normal hacia la zona de una quemadura severa. 

El shock hipovolémico se presenta entonces y hay una caída radical de la tensión arterial y un flujo inadecuado de sangre a través de los riñones, lo cual contribuye a agravar el shock y la  anuria. 

En estos casos, la muerte sobreviene en un período de tiempo bastante corto si no se instituye de inmediato un tratamiento adecuado.

Como resultado del desplazamiento de líquidos, puede presentarse deshidratación de las células de los tejidos no afectados. En el comienzo, los capilares pierden más líquidos y sodio que proteínas. 

Esto, a su vez, aumenta la presión capilar osmótica, la cual produce deshidratación con edema pronunciado en el área quemada. A medida que las proteínas continúan escapando hacia el área quemada, debido al aumento de la permeabilidad de los capilares, se presenta hipoproteinemia.  

El aumento de  la cantidad de proteínas  en los espacios tisulares produce edema. Por otro  lado, el nitrógeno se escapa a través de los riñones durante el catabolismo, produciendo un balance negativo de nitrógeno considerable. Además, el nivel de nitrógeno uréico  sanguíneo  se eleva en presencia de la oliguria.

Con la pérdida de líquido del sistema vascular, se presenta una hemoconcentración que produce el elevación del hematocrito. 

De otro lado,  pueden presentarse daño renal y hematuria como resultado de la reducción del volumen  sanguíneo y del  paso de los productos finales   de las células hemolizaas a través de los glomérulos. 

La disminución del flujo sanguíneo renal produce oliguria. También pueden presentarse desequilibrios electrolíticos. 

La hipercalemia ( elevación del nivel sérico de potasio) se debe a la liberación de potasio procedente de las células tisulares dañadas y los glóbulos rojos y, también, a la disminución de la producción de orina. La hipercalemia  puede producir bloqueo cardíaco y fallo ventricular.

El sodio se retiene en el organismo como resultado de la respuesta endocrina al estrés. Además, existe un aumento del nivel de aldosterona que produce un aumento de la reabsorción  de sodio por los riñones.  

A pesar del aumento de la cantidad sodio en el organismo, la mayor parte del sodio queda atrapado en el  líquido del  edema  y se presenta, por tanto, un déficit sérico de sodio.

La perfusión tisular inadecuada produce un metabolismo anaeróbico,  con lo cual los  productos ácidos finales se retienen debido a la disminución de la función renal. Entonces, pueden presentarse una acidosis metabólica.  

Fase  diurética

El retorno de la integridad vascular empieza alrededor de 12 horas y avanza de manera muy rápida durante las 18 a 24 horas qué siguen a la quemadura. 

La fase diurética empieza aproximadamente 48 a 72 horas después de la quemadura, a medida que se recupera la integridad de la membrana capilar y el líquido del edema se desplaza de vuelta desde los espacios intersticiales hacia los espacios intravasculares. 

El volumen sanguínea se aumenta, lo cual produce un aumento de flujo sanguíneo renal y  diuresis, a menos que haya  algún grado de daño renal. 

Los niveles séricos de electrolitos  y hematocrito disminuyen debido a la hemodilución. Es posible que se presente una sobrecarga de líquido como resultado del aumento del volumen intravascular. 

Es posible que se presente deshidratación si la rápida producción urinaria agota la reserva intravascular. La hipocalemia  (disminución del nivel sérico de potasio) es el resultado del desplazamiento de potasio de vuelta a las células o de su excreción a través de la orina. 

Además, las proteínas siguen perdiéndose a través de las heridas abiertas. La acidosis metabólica   continúa siendo una amenaza siempre presente debido a la pérdida de bicarbonato de sodio por la orina y al aumento  del metabolismo de las grasas secundario a la disminución de la ingestión  de carbohidratos. 

Este período se caracteriza por anemia y mala nutrición. La  anemia  se debe a la pérdida de glóbulos rojos. El balance negativo de nitrógeno comienza con la presencia de la quemadura y se debe a la destrucción tisular, a la pérdida de proteínas y a la respuesta al estrés. 

Además, este defecto continúa durante toda la etapa aguda debido a la pérdida continuada de  proteínas  a través de la herida, al catabolismo tisular debido a la movilidad y a la disminución de la ingesta de proteínas.     

Gravedad  de las quemaduras

Leves: 

A. Quemaduras de primer grado.

B. Quemaduras de segundo grado en menos del10%.

C. Quemaduras de tercer grado en menos del 2%.

Moderadas: 

A. Quemaduras de segundo grado entre el 10 y 20%.

B. Quemaduras de tercer grado entre el 3:y 10%.

Graves:

A. Quemaduras de segundo grado  en más del 20%.  

B. Quemaduras de tercer grado en más del 10% de la superficie corporal.

Las quemaduras clasificadas como leves pueden tratarse en forma ambulatoria. Las moderadas  pueden  tratarse ambulatoria mente  de acuerdo con los factores asociados, como: edad ( menores de 2 años), etiología química, eléctrica o  por radiaciones, enfermedades asociadas, situación socioeconómica, presencia de lesiones faciales con  edema importante, lesión de los genitales y traumatismos asociados.

Tratamiento inicial de las quemaduras mayores en la sala de emergencia 

1. Establecer la permeabilidad de la vía aérea 

2. Iniciar la terapia de sustitución de líquidos mediante catéteres intravenosos

3. Insertar una sonda de foley a permanencia para realizar la medición de la orina cada hora

4. Insertar una sonda nasogástrica para retirar el contenido estomacal y evitar la distensión

5. Insertar, de ser necesario, un catéter intravenoso  central

6. Manejar el dolor mediante narcóticos intravenosos en dosis frecuentes y pequeñas

7. Suministrar tratamiento profiláctico contra el tétanos

Fases en la atención de las quemaduras

Fases	Duración	Prioridades
Urgencia/reanimación	Desde el principio de la lesión hasta completar la reanimación con  líquidos.	* Primeros auxilios. *Prevención de choque. *Prevención de sufrimiento respiratorio. Detección y tratamiento de lesiones concomitantes. * Valoración y atención de la herida inicial.
Aguda/intermedia	Desde el principio de la diuresis hasta casi completar el cierre de la herida.	* Atención y cierre de la herida. *Prevención o tratamiento de complicaciones, incluida la infección. *Apoyo nutricional.
Rehabilitación	Desde el cierre de la herida mayor hasta el retorno del nivel óptimo de los ajustes físicos y psicosociales del individuo.	*Prevención  de escaras y contracturas. *Rehabilitación física, ocupacional y vocacional. *Reconstrucción funcional y cosmética. *Consejo psicosocial.

Períodos de tratamiento

Pueden identificarse  tres períodos de tratamiento cuidado de los pacientes con quemaduras severas. 

Éstos son: el período de   emergencia, el agudo y el de rehabilitación.

El   período de emergencia se refiere a las primeras 48 a 72  horas posteriores a la quemadura. 

El período agudo del tratamiento comienza al final de la emergencia y se extiende hasta que las quemaduras de espesor total se encuentra cubiertas con injertos de piel o las quemaduras de espesor parcial han sanado. 

El período de rehabilitación se centra en el regreso del paciente a la sociedad. 

Las dos áreas de preocupación durante esta fase son: 1) la restauración de la función, especialmente en las zonas articulares donde se presentó cicatrización, y 2) la ayuda emocional que pueda prestarse al paciente y su familia. 

Después de ser dado de alta, el paciente puede necesitar apoyo y asesoría emocionales y es posible que deba reingresar varias veces para la realización de procedimientos quirúrgicos reconstructivos. 

Cuidados iniciales para quemaduras mayores

1. Retire a la víctima de la fuente de la quemadura.

2. Bañe a la persona con agua y retire aquellas piezas  o partes de la ropa que no estén adheridas para detener el proceso de la quemadura.    

3. En caso de quemadura química , retire cuidadosamente la ropa y lave la herida con grandes cantidades de agua.  

4. En caso de quemadura eléctrica, y si la víctima está aún en contacto con la fuente eléctrica,  no la toque. Retire la fuente eléctrica con un objeto no conductor seco (soga).

5. Establezca la permeabilidad de la vía aérea y valore la posibilidad de lesiones por inhalación. Administre oxígeno si es posible.

6. Revise los pulsos periféricos para valorar el estado circulatorio.

7. Valore e  inicie el tratamiento de las lesiones que necesiten atención inmediata.

8. Retire las joyas o ropas que  ejerzan  presión sobre el cuerpo de la víctima.

9. Cubra las quemaduras con un recubrimiento húmedo  estéril o limpio.

10. Cubra a la víctima con una manta caliente para evitar la pérdida de calor.

11. Transporte a la víctima al centro de salud más cercano.

Bibliografía: 

-Cirugía de Urgencia; Perera y García,  2da. Edición,   Argentina, año  2010.  

-Enfermería medicoquirúrgica; Beare y Myers,  volúmen II, 3ra. Edición  España,  año 1999.

-Enfermería medicoquirúrgica; Long, Phipps y Cassmeyer,  3ra.  Edición, volúmen 2,  España, año 1999.  

-Enfermería medicoquirúrgica; Brunner y Suddarth, volúmen II, 12.a edición, España, año 2013.